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病案歸檔獎(jiǎng)懲制度
一、主管醫(yī)師應(yīng)在患者出院后及時(shí)將出院病歷交給病區(qū)質(zhì)控負(fù)責(zé)人進(jìn)行出科質(zhì)控，再由專人在患者出院后三個(gè)工作日內(nèi)交給病案室，死亡病案為7天（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料）。病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)書寫錯(cuò)誤或書寫不完整，需修正或補(bǔ)填的，應(yīng)在病案室內(nèi)完成，不得拿出室外。
二、病案室負(fù)責(zé)全院住院病案的整理、裝訂、歸檔、登記和保管工作，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案手續(xù)，提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案，任何科室與個(gè)人應(yīng)服從病案統(tǒng)一管理的規(guī)定，均不得隨意保存病案及資料。
三、病案室收到病案后進(jìn)行整理，認(rèn)真檢查病案是否完整齊全，排列是否符合要求，病案資料如有遺漏或記錄不全應(yīng)及時(shí)與科室聯(lián)系據(jù)實(shí)補(bǔ)記，對(duì)疾病編碼要認(rèn)真統(tǒng)計(jì)，遇到模糊的疾病分類，應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)師聯(lián)系，保證疾病編碼準(zhǔn)確，減少誤差。同時(shí)要填寫好索引，依序整理，裝訂成冊(cè)，編號(hào)存檔。定期檢查上架的病案，對(duì)插錯(cuò)、漏檔、破損的病案及時(shí)糾正和修復(fù)。
四、病案歸檔要求完整、準(zhǔn)確，手寫部分應(yīng)工整清晰，符合醫(yī)院規(guī)定。三日歸檔率達(dá)到100%，對(duì)超過(guò)時(shí)限未能歸檔的病案進(jìn)行登記，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)納入病案質(zhì)量總評(píng)并考核。
五、所有歸檔病案均要求各級(jí)醫(yī)生在歸檔前完成，不能完成者按未及時(shí)歸檔處理。病案室定期清查未歸檔病歷，打
印并下發(fā)各科室未歸檔者名單，每周一次，對(duì)按規(guī)定外借的病案，應(yīng)定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。
六、病案室經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提出改進(jìn)意見(jiàn)，提高病案管理質(zhì)量。
七、做好病案室的管理工作，保持室內(nèi)清潔整齊、溫度適當(dāng)、通風(fēng)干燥，防止病案霉?fàn)�、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。堅(jiān)守崗位，管好病案，防止丟失。
八、嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱等各項(xiàng)規(guī)章制度，熱情接待外來(lái)查訪人員，不許利用工作之便隨意為他人私拿病案。保守病案的一切秘密，不得隨意泄露。
九、住院病案及資料原則上應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療技術(shù)文獻(xiàn)，永久保存。
出院病歷歸檔管理制度
依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2015年版）》精神，制定本制度。
一、我院暫實(shí)行出院病歷5日歸檔制度。即病歷在病人出院后5個(gè)工作日內(nèi)歸入病案室。
二、病歷歸檔前的注意事項(xiàng)：
1、病人出院結(jié)算完成后，住院醫(yī)師應(yīng)盡快完善病歷，包括護(hù)理部門、上級(jí)醫(yī)師、科主任審簽，經(jīng)仔細(xì) 審查確認(rèn)無(wú)誤后，打印全部病歷資料，交科主任初審評(píng)定。
2、科主任初審評(píng)定完后，交科護(hù)士長(zhǎng)或指定的護(hù)士進(jìn)行歸檔病歷排序整理。完成后由專人送病案室移交歸檔。移交時(shí)做好登記和雙簽字。
3、病案室將收到的病歷整理裝袋，向系統(tǒng)錄入首頁(yè)后歸檔保存。
4、病案室工作人員抽查不少于當(dāng)月歸檔病歷10%的病歷交院病案委員會(huì)確定的三級(jí)審查人員進(jìn)行抽審，審查情況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控部編寫每月的《病案質(zhì)量審查簡(jiǎn)報(bào)》印發(fā)全院有關(guān)科室（部門）。
三、歸檔日計(jì)算公式：（以24小時(shí)為1日歸檔時(shí)間為例，節(jié)假日照算）。
四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的方式。
1、各病區(qū)不定期上送病案，并實(shí)行雙方簽字。病案室專人收回病案后，當(dāng)天在電腦中錄入病案相關(guān)信息，并進(jìn)行登記。
2、病案室要隨時(shí)掌握病案歸檔情況，對(duì)遲于5個(gè)工作日仍未歸檔者，應(yīng)負(fù)責(zé)及時(shí)催收。住院醫(yī)師接到催收病歷通知單或電話后，應(yīng)立即將未及時(shí)歸檔的病歷送至病案室，否則，按《員工獎(jiǎng)懲條例》相關(guān)條款處罰。
3、病案室工作人員在接收歸檔病案時(shí)若發(fā)現(xiàn)有缺頁(yè)、缺項(xiàng)、填寫不全、殘缺不全、打印不清、嚴(yán)重玷污等問(wèn)題病歷，有權(quán)拒收，由科室完善后當(dāng)日再送交病案室。
4、病案委員會(huì)成員在三級(jí)審查時(shí)發(fā)現(xiàn)的丙級(jí)病歷，由病案室退回科室重寫，并按《員工不良行為記分管理規(guī)定》處理。
五、病歷歸檔前的質(zhì)量管理由科室（病區(qū)主任）負(fù)責(zé)，重點(diǎn)控制以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：
1、 完整性及排列順序。應(yīng)首先檢查并保證病案首頁(yè)、出院小結(jié)（住院病人出院病情證明書）、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術(shù)文書、會(huì)診單、護(hù)理文書、特殊報(bào)告粘貼單、 影像學(xué)檢查報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個(gè)病歷基本大項(xiàng)的完整，不得缺失，并按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行排列。
2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書、協(xié)議書、記錄表的完整和是否簽字。
3、保證各種檢查報(bào)告單收集的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應(yīng)對(duì)各類檢查化驗(yàn)報(bào)告單
與醫(yī)囑逐一核對(duì)，確保全部收入，無(wú)遺漏。
4、保證護(hù)理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護(hù)理部應(yīng)對(duì)護(hù)理評(píng)估、告知書、護(hù)理記錄單、監(jiān)測(cè)單、體溫單等文書進(jìn)行完整性質(zhì)控，并按照記錄時(shí)間排序。
六、病歷已到歸檔時(shí)間，但有檢查化驗(yàn)沒(méi)有出報(bào)告單的，先將病歷進(jìn)行整理，待報(bào)告單出齊后，作最后的排序整理，交科主任、護(hù)士長(zhǎng)審查。
七、科室遲歸檔的檢查化驗(yàn)報(bào)告單補(bǔ)送到病案室時(shí)，如病歷沒(méi)有裝訂，直接由送交人放（貼）入病歷。如病歷已經(jīng)裝訂，原則上不拆病歷；科室必須寫報(bào)告說(shuō)明遲歸原因，由科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審批；醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，再交病案室補(bǔ)入病歷。補(bǔ)交到病案室的檢查化驗(yàn)報(bào)告單要進(jìn)行交接登記。
八、病案室工作人員在整理病歷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有缺項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室。科室在接電話后當(dāng)日對(duì)缺陷病案及時(shí)進(jìn)行完善。病案室對(duì)缺項(xiàng)進(jìn)行登記。
九、病案歸檔前，病人如需復(fù)印病歷，必須滿足如下兩個(gè)條件，否則病案室不予以復(fù)�。�1、復(fù)印人證件齊全；2、病歷資料符合歸檔病歷質(zhì)量要求。
對(duì)于符合復(fù)印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人或其親屬到病案室復(fù)印后再帶回科室。科室不得將病歷交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復(fù)印；否則產(chǎn)生的一切后果由科室承擔(dān)。
十、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時(shí)，應(yīng)先完善病歷內(nèi)容，再進(jìn)行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應(yīng)整理病歷再進(jìn)行歸檔。
二0一五年一月二十一日 修訂
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