醫(yī)院檢查整改方案

為深入貫徹落實******************《市衛(wèi)生局關于開展冬季安全生產(chǎn)大檢查活動的通知》的文件精神，有效的遏制和防范重特大事故的發(fā)生，經(jīng)研究決定，從即日起在全院范圍開展冬季安全生產(chǎn)大檢查，特制訂此安全生產(chǎn)大檢查方案。

一、 工作目標

牢固樹立“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的總要求，全面深入的檢查，進一步落實我院安全生產(chǎn)主體責任，規(guī)范安全生產(chǎn)行為，督促健全并落實安全生產(chǎn)管理各項規(guī)章制度，排查治理事故隱患，解決安全管理上存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，有效防范和減少事故的發(fā)生，圓滿的完成全年安全生產(chǎn)工作任務，保持我院安全生產(chǎn)工作持續(xù)穩(wěn)定。

二、 組織領導

為了加強落實專項整治工作的領導，成立安全生產(chǎn)大檢查領導小組，具體負責安全生產(chǎn)大檢查組織協(xié)調(diào)工作。

組 長：****

副組長：*******

成 員：***************************************

三、 整治范圍和重點以及標準

整治范圍：

（一）各科室要結(jié)合本單位實際進行認真檢查。

1、 安全管理規(guī)章制度是否完善；

2、 水、電、暖安全設施是否達標；

3、 從業(yè)人員是否按照規(guī)定參加了安全生產(chǎn)教育培訓；

4、 安全規(guī)章制度是否落實。

（二）認真檢查藥房、庫房、電梯等重要部位，杜絕安全隱患。

（三）加強值班、落實責任、切實做好防火、防盜等不安全事故發(fā)生。 整治重點：

1、 檢查各科室建立和落實安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、作

業(yè)規(guī)程的情況。2、 檢查安全管理人員、特種作業(yè)人員、重要崗位從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓和

持證上崗情況。

3、 檢查有較大危險因素有關設施、設備上，設置安全警示標志的情況。

4、 檢查重點科室對安全設備設施的維護、保養(yǎng)、定期檢測的情況。

5、 檢查科室開展安全生產(chǎn)檢查情況，及時排查治理生產(chǎn)安全隱患的情況 治理標準：

1、 落實消防制度、健全組織機構(gòu)，

2、 制定滅火和應急疏散預案并實施演練。

3、 開展防火檢查和巡查并建立記錄。

4、 對消防設施定期檢查、維護保養(yǎng)，消防設施、器材和消防安全標志定期組織 檢驗、維修，并有詳細完整的記錄。

5、 對火災危險性較大的部位與周圍其他場所采取嚴格的防火分隔，并具有嚴格 的消防安全管理制度。

6、 人員疏散系統(tǒng)要保證暢通，無鎖閉，無任何物品堆放。

7、 電器設備、燃氣用具、開關、插座等設備的使用、線路、必須符合要求。

8、 消防通道需暢通無阻，禁止占用。

四、 工作步驟

（一） 全面排查(2015年12月24日至2015年12月31日)

各科室要及時召開動員會議，明確任務，落實責任。全面開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和自查自糾。

（二） 督查實施（2015年1月1日至2015年1月8日）

各科室要逐級落實專項整治工作，院領導檢查小組深入督查整治工作 ，大力推動安全整治工

作的全面開展。

（三） 總結(jié)階段（2015年2月15日左右）

領導小組將對各科室專項整治工作情況進行抽查和督查，并將此項工作納入年度目標考評中。

五、工作要求

（一）要高度重視，常抓不懈。落實責任，制定措施。要切實消除當前嚴重威脅安全生產(chǎn)的突出隱患，又要落實治本之策，加強制度建設，建立安全生產(chǎn)長效機制。

（二）加強領導，落實工作責任。各科室負責人是消防安全工作的第一責任人，切實加強科室的消防安全管理工作。要制定細化措施，周密部署，明確責任，確保專項整治工作順利開展。

（三）要細化和完善應急管理機制。全面做好安全生產(chǎn)事故的信息報送，及時溝通協(xié)調(diào)。

醫(yī)院整改方案2017-01-21 14:32 | #2樓

省衛(wèi)生廳醫(yī)院復查及管理評價專家組對我院進行了等級復評和管理年活動檢查。找出了存在的問題，針對這些問題醫(yī)院進行了研究，制定了整改措施，現(xiàn)匯報如下。

一、醫(yī)院管理方面。按照衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作制度及工作人員職責》重新制定醫(yī)院工作制度及工作職責（2015年完成），對醫(yī)院領導工作分工進行了調(diào)整，醫(yī)療工作有一位副院長主管，各科有位領導聯(lián)系。按系統(tǒng)建立醫(yī)院管理協(xié)調(diào)機制有關制度，使醫(yī)院各項工作有序進行。按現(xiàn)場辦公的程序和內(nèi)容，制作記錄表格，完善院長現(xiàn)場辦公記錄，詳細記錄督辦內(nèi)容。

職工代表大會要實行代表簽到制度，對職代會討論和決議情況要做好會議記錄，并落實到專人負責。結(jié)合醫(yī)院的實際，進一步建立和完善以職代會為基本形式的職工民-主管理制度。在制定中長期發(fā)展規(guī)劃、修建、大型設備的購置及關系職工獎懲辦法實施等項工作時，要按照《醫(yī)院職工代表大會條例實施細則》，利用黨政工聯(lián)席會和吸收職工代表參與的方式進行參政議政。

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二、醫(yī)療質(zhì)量方面。

（一）根據(jù)省衛(wèi)生廳檢查組專家的意見，為加強院級醫(yī)療質(zhì)量管 1

理的組織建設，經(jīng)院領導研究，報中物院人事教育部批準后，決定增設一名院級醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的專職人員，修訂和補充醫(yī)療、病案、輸血、院感、藥事管理的工作制度，并有效開展質(zhì)控工作。

（二）按照《省醫(yī)院復查與評價標準》要求，重新修訂完善院級質(zhì)控對臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查考核方案，針對臨床、醫(yī)技科室的關鍵環(huán)節(jié)，重點抓好影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人搶救制度、術前討論和死亡病人討論等十二個核心制度落實執(zhí)行情況，并引導科室質(zhì)控小組抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量。同時，重視內(nèi)涵質(zhì)量的考核，通過不斷的監(jiān)督、檢查、考核、評價、反饋等措施，使基礎醫(yī)療質(zhì)量逐步提高。

（三）為加強全院醫(yī)務人員更好地了解掌握崗位職責、醫(yī)療護理的核心制度，進行崗位職責、醫(yī)療相關法律、法規(guī)的專題講座培訓，增強全院醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)、 遵守各項醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療護理操作常規(guī)的意識和能力。

（四）要求全院醫(yī)務人員認真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》、《省病案評審標準》〉書寫病歷，質(zhì)控科將組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，重點考核影響醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的三級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、危重病人搶救記錄、會診記錄、術前討論記錄、死亡病例討論記錄等核心記錄的內(nèi)涵質(zhì)量，促進我院病案質(zhì)量更加符合法律要求。 2

（五）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部會診管理暫行規(guī)定，重新設計我院醫(yī)師外出會診通知及院外專家會診邀請函，要求醫(yī)務人員耐心向病人或家屬交待或解釋病情治療及手術后的效果，并征得患者或家屬簽字同意后，由醫(yī)務科負責聯(lián)系落實。

（六）重新建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療糾紛投訴記錄，將投訴病人的姓名、年齡、聯(lián)系電話、投訴時間、投訴內(nèi)容、調(diào)查經(jīng)過、處理解決意見規(guī)范完整的記錄。對當事科室和個人提出整改意見，整改后的驗證效果登記載冊。

三、藥事管理方面。

定期（每季度）召開藥事管理委員會工作會議，重新明確和細化分工，修訂醫(yī)院藥事管理委員會文件，建立健全藥品質(zhì)量管理、合理用藥、抗感染藥物合理使用等制度,增強可操作性，切實做好各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查、分析和通報工作，不斷提高藥事管理水平。認真貫徹執(zhí)行麻-醉-藥品和精神藥品管理條例、抗菌藥物臨床應用指導原則、藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法，嚴格控制特殊藥品的使用和逐步完善抗感染藥物使用的合理性，逐步擴大藥品不良反應監(jiān)測和報告的深度和廣度，努力提高用藥的合理、安全、有效性。加強處方管理辦法的學習和教育，定期抽查門診部和臨床各科處方,做好統(tǒng)計分析報告,發(fā)現(xiàn)問題及時討論通報 3

和整改,努力提高處方開具和病歷書寫的科學性和規(guī)范化，爭取處方合格率達到90%以上。根據(jù)檢查組專家的建議，為推動我院臨床醫(yī)師更加合理選擇應用抗菌藥物，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，針對臨床醫(yī)師選擇預防應用抗生素時間過長，選擇首次使用抗生素的檔次過高，更換抗生素理由記錄不詳細等問題，醫(yī)務科將再次組織安排全院醫(yī)師進行抗生素合理應用的專題培訓；建立藥師定期參加臨床危重病例討論、會診制度，為臨床醫(yī)師提供合理選擇抗生素的建議；檢驗科及時為臨床提供細菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果，為醫(yī)師選擇合理的抗菌藥物提供依據(jù)；繼續(xù)將合理使用抗菌藥物納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標之一，促使臨床醫(yī)師合理選擇應用抗菌藥物。引進和培養(yǎng)臨床藥學專業(yè)人員1-2人專門從事臨床藥學工作，參與臨床查房和會診、指導抗感染藥物的合理使用、檢查藥品儲備情況、干預不合理用藥、提供藥物信息咨詢服務、開展治療藥物監(jiān)測和藥品不良反應報告搜集整理等醫(yī)療、教學、科研工作。建立與藥事管理各方面相應獎懲制度，逐步做到醫(yī)院藥事管理工作制度化、規(guī)范化、科學化，各項工作有章可循、有法可依、執(zhí)法必嚴、違法必究。進行適當投資，改善藥品倉儲管理、開展臨床藥學工作的條件，提高藥學管理水平。

四、臨床檢驗管理方面。

嚴格合理用血制度，加強對臨床醫(yī)生合理用血的宣傳和培訓，血庫管理人員負責臨床合理用血的培訓工作，檢驗科工作人員對不合理的用血申請及時向醫(yī)生反饋，并提出指導意見。按《臨床輸血指南》進行合理用血。向臨床各科印發(fā)了輸血申請單、輸血不良反應記錄單填寫、保存方式；發(fā)生輸血反應時的報告程序及處理。要求科室嚴格按《臨床輸血指南》選擇用血。交叉配血必須與其它檢查項目分開抽血。對不合格的輸血申請單由檢驗科嚴格把關。

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加強紅細胞分析儀室內(nèi)質(zhì)控管理，每一批號質(zhì)控品使用前，必須以測定值計算均值、標準差和CV%值，并及時輸入新批號和各儀器自己測得的靶值，以此為標準，不得將質(zhì)控品給予的靶值做為標準，失控時立即找原因，解決問題并糾正。責任人檢驗科主任。

五、院感管理方面。

按照《醫(yī)院復查及管理評價標準》要求，徹底清查各科的治療室、換藥室及庫房，檢查消毒劑生產(chǎn)批號、有效期限，無效期標示及生產(chǎn)批號的全部退回藥劑科報廢。需稀釋的消毒劑，由藥劑科統(tǒng)一配制，并標明名稱、濃度、配制日期及有效日期，每周現(xiàn)用現(xiàn)配，縮短保存日期，避免使用過期消毒劑引起隱患。 根據(jù)《醫(yī)院消毒供應室驗標準》要求，對消毒供應室進行改造，嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間設實際屏

障，路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行；墻壁、天花板鋪設光滑、耐清洗的材料，避免異物脫落。為各科室設置專門清洗、懸掛拖布的地點。為拖布的分池清洗、消毒、分類懸掛提供場所。各類手術器械逐步由科室自行清洗打包向集中到供應室清洗打包過度，添置自動機械清洗裝置，保證清洗、打包、滅菌的全程質(zhì)控，充分發(fā)揮中心供應室的重要作用。取消一次性醫(yī)療用品用后的浸泡消毒，用后直接分類收集，集中處理。堅決杜絕個別科室使用玻璃空針的現(xiàn)象。

加強院感培訓的計劃性，每年安排兩次全院性培訓，分別以講大課和考試答題的形式進行；每季度根據(jù)不同人員的知識結(jié)構(gòu)和職責，分期分批進行針對性培訓。在院感培訓中加強職業(yè)防護的內(nèi)容，樹立標準防護的觀念。定期對有關職業(yè)防護理論和技能進行考核。

六、護理質(zhì)量方面。

根據(jù)四川省分級管理評審標準的要求，為充分發(fā)揮護理部的職能作用，已向中國工程物理研究院人教部申請將護理部設置為獨立的職能科室，在業(yè)務院長的直接領導下全面負責醫(yī)院的護理工作。

護理部及護理質(zhì)量管理委員會將每月和不定期對全院護理質(zhì)量（病房管理、護士長管理、儀容儀表、無菌技術質(zhì)量、常規(guī)器械消毒滅菌合格率、急救藥品器械管理、危重病人的護理質(zhì)量、基礎護理質(zhì)量、護理文件質(zhì)量）及重點科室的質(zhì)量進行綜合檢查，

將檢查發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見，及時反饋給科室，并跟蹤改進后情況。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求，對護理記錄單進行修改，使其更加規(guī)范。選派護理骨干到省內(nèi)或省外參加短期學習班和進修，以加強知識的更新。安排3名護理骨干到省內(nèi)醫(yī)院進修。

為保證急診工作的需要，給急診科增加護理人員1名。 護理部將對各科室護理基礎設施進行檢查，設施較陳舊的物品柜、治療車責成各科室交總務科重新維修或更換。邀請醫(yī)學專家進行職業(yè)防護講座 , 加強醫(yī)護人員的職業(yè)防護觀念。根據(jù)醫(yī)院管理年評審專家的建議，將全院搶救車統(tǒng)一規(guī)范管理，按有效期的先后順序使用，建立搶救藥使用登記本，做到一用一登記。

七、行風管理方面。

建立領導干部廉潔自律規(guī)定和行為規(guī)范，在認真貫徹執(zhí)行國家和中物院黨員領導干部廉潔自律規(guī)定和中物院科技人員行為規(guī)范的基礎上，制定醫(yī)院領導干部廉潔自律規(guī)定和行為規(guī)范，以文件下發(fā)全院執(zhí)行。

為進一步防止藥品使用中出現(xiàn)違紀違規(guī)的行為，除完善現(xiàn)有的監(jiān)督機制外，將對藥品采購和管理部門加強廉潔行醫(yī)的教育，加大對藥品采購和使用的監(jiān)督檢查力度；采取定期和不定期對處方進行抽查，發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象，及時采取措施，并對責任人進行處理；藥品采購和管理部門人員簽訂定藥品采購廉政責任書。對藥品供應商進行梳理，簽訂藥品供貨廉政承諾書，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，停止該種藥品的采購。對藥

品使用中出現(xiàn)的違紀違規(guī)行為，按《醫(yī)院加強行風建設的有關規(guī)定》和相關法律、法規(guī)嚴肅處理。

八、規(guī)范和簡化服務流程提高服務質(zhì)量

由醫(yī)務科和護理部從掛號、門診、急診、收費、檢查、住院等環(huán)節(jié)入手理順和簡化就診流程，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

九、安全管理方面

加強安全管理，主要抓好安全用電、用氣、用氧的管理，。對醫(yī)院的低壓設備及發(fā)電機進行了清潔保養(yǎng)，對一些老化的線路進行檢修、更換。鍋爐房、消毒供應室、電梯間、氧氣庫、同位素室等易發(fā)生安全隱患的崗位責任到人，持證上崗。

加強消防治安管理，重點是防火、防盜、易燃易爆、毒麻藥品、物資倉庫、財務科、落實安全責任人，簽訂綜合治理目標管理責任書。堅持每月一次安全檢查和節(jié)前安全檢查。更新急診消防報警系統(tǒng)。

以上是醫(yī)院的整改措施，請省衛(wèi)生廳審查。

醫(yī)院整改方案2017-01-21 14:32 | #3樓

縣農(nóng)合辦會同衛(wèi)生局、財政局、物價局、和醫(yī)保中心近期對我院進行了醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務行為執(zhí)行情況等方面的檢查，找出了存在的問題，針對這些問題醫(yī)院進行了研究，制定了整改措施，現(xiàn)匯報如下：

一、 醫(yī)療服務行為及收費方面

醫(yī)院要求全體醫(yī)務人員本著“以病人為中心守信利民服務”的原則做到“合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費”讓病人在我院診療的過程中真正感受到“公開透明、取信于民”。

1、嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準嚴禁在國家規(guī)定之外擅自設立新的收費項目、超標收費、分解項目、比照項目收費和重復收費等不規(guī)范收費現(xiàn)象。

2、進一步完善我院向社會公開的醫(yī)療服務收費項目和標準進一步完善醫(yī)療服務價格公示制、查詢制、費用清單制提高醫(yī)療服務收費透明度。我院已分別在門診大廳的LED大屏幕和醫(yī)�？崎T口對每一位醫(yī)保病人的總費用及報賬情況進行了公示，另外還設置醫(yī)療服務收費和藥品價格的公示牌，對各科室住院病人醫(yī)療服務收費實行“一日一清單”、門急診病人醫(yī)療收費實行“一人一清單”制。

3、醫(yī)院將成立檢查督導小組對全院醫(yī)療收費行為（包括：門診處方、在架病歷檢查情況及歸檔病歷）進行全面的定期或不定期檢查和督導，嚴格把握用藥及檢查指征，對于貴重藥品、超過100元的特殊檢查和自費項目必須對病人或者家屬進行告知并簽字。同時要主動

接受社會和病人對我院醫(yī)療服務收費的監(jiān)督減少醫(yī)療服務收費投訴要積極處理人民群眾對醫(yī)療服務收費的投訴對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療服務收費要進行原因分析、及時整改、堅決糾正相關責任堅決落實到科室和個人。

4、取消原定的套餐收費、組合檢查，真正做到收費透明化。

5、應物價局要求對X線等檢查項目進行合理的降價。

6、按照政府要求定期報送并公開發(fā)布有關醫(yī)療服務費用信息如每門診人次費用、每住院床日費用、單病種平均住院費用、藥品比例、平均住院日、術前平均住院日等。

二、執(zhí)行醫(yī)改政策方面

1、各科室及門診醫(yī)師進行醫(yī)改政策學習，更進一步宣傳三保合一“600元報賬模式”，嚴格把握報賬指征。

2、為了減少患者的負擔同時降低醫(yī)療風險、避免醫(yī)療事故的發(fā)生，要求各病種進行�？茖Ｖ�。對于有必要或者要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行進一步治療的住院患者，必須由科室主任會同醫(yī)務科主任和相關的業(yè)務院長進行會診確定后方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，同時到醫(yī)務科進行登記。

3、醫(yī)院將組織開展向衛(wèi)生行業(yè)先進典型人物的學習，大力弘揚白求恩精神，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風建設，樹立全心全意為人民服務的宗旨。全體醫(yī)務人員要做到儀表端莊、衣著整潔、語言和藹、主動溝通、關愛病人，仔細周到為廣大病友提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

4、進一步完善各項規(guī)章制度，堅決執(zhí)行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購合理

使用。

5、全體員工要做到不私自收取病人或家屬的現(xiàn)金，不收受病人或家屬紅包、物品等；不收受任何方式的回扣，不得以任何方式的開單提成，不非法執(zhí)業(yè)，不出具假證明，不能亂收費，不推諉任何病人，不使用假劣藥品，不設立小金庫，由紀檢小組進行督查。

6、開展全院性行風建設自查自糾和行風建設滿意度民-意測定調(diào)查工作，行風辦公室每季度開展一次門急診病人、住院病人對醫(yī)療服務滿意度測評確保服務滿意度≥90�？己宿k公室每季度開展病人、臨床科室對職能科室、管理科室、醫(yī)技、后勤部門服務滿意度的調(diào)查確保服務滿意度≥90。

今后我們積極主動做好各項服務工作，加強相關法律法規(guī)的學習，認真做好院內(nèi)自查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題。嚴格遵守服務規(guī)范，從各個方面促進醫(yī)療服務工作的發(fā)展，以上內(nèi)容，敬請領導提出寶貴指導意見。

醫(yī)院整改方案 (3500字)2017-01-21 14:34 | #4樓

省衛(wèi)生廳醫(yī)院復查及管理評價專家組對我院進行了等級復評和管理年活動檢查。找出了存在的問題，針對這些問題醫(yī)院進行了研究，制定了整改措施，現(xiàn)匯報如下。

一、醫(yī)院管理方面。按照衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作制度及工作人員職責》重新制定醫(yī)院工作制度及工作職責（2015年完成），對醫(yī)院領導工作分工進行了調(diào)整，醫(yī)療工作有一位副院長主管，各科有位領導聯(lián)系。按系統(tǒng)建立醫(yī)院管理協(xié)調(diào)機制有關制度，使醫(yī)院各項工作有序進行。按現(xiàn)場辦公的程序和內(nèi)容，制作記錄表格，完善院長現(xiàn)場辦公記錄，詳細記錄督辦內(nèi)容。 職工代表大會要實行代表簽到制度，對職代會討論和決議情況要做好會議記錄，并落實到專人負責。結(jié)合醫(yī)院的實際，進一步建立和完善以職代會為基本形式的職工民-主管理制度。在制定中長期發(fā)展規(guī)劃、修建、大型設備的購置及關系職工獎懲辦法實施等項工作時，要按照《醫(yī)院職工代表大會條例實施細則》，利用黨政工聯(lián)席會和吸收職工代表參與的方式進行參政議政。

二、醫(yī)療質(zhì)量方面。

（一）根據(jù)省衛(wèi)生廳檢查組專家的意見，為加強院級醫(yī)療質(zhì)量管理的組織建設，經(jīng)院領導研究，報中物院人事教育部批準后，決定增設一名院級醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的專職人員，修訂和補充醫(yī)療、病案、輸血、院感、藥事管理的工作制度，并有效開展質(zhì)控工作。

（二）按照《省醫(yī)院復查與評價標準》要求，重新修訂完善院級質(zhì)控對臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查考核方案，針對臨床、醫(yī)技科室的關鍵環(huán)節(jié)，重點抓好影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人搶救制度、術前討論和死亡病人討論等十二個核心制度落實執(zhí)行情況，并引導科室質(zhì)控小組抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量。同時，重視內(nèi)涵質(zhì)量的考核，通過不斷的監(jiān)督、檢查、考核、評價、反饋等措施，使基礎醫(yī)療質(zhì)量逐步提高。

（三）為加強全院醫(yī)務人員更好地了解掌握崗位職責、醫(yī)療護理的核心制度，進行崗位職責、醫(yī)療相關法律、法規(guī)的專題講座培訓，增強全院醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)、 遵守各項醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療護理操作常規(guī)的意識和能力。

（四）要求全院醫(yī)務人員認真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》、《省病案評審標準》〉書寫病歷，質(zhì)控科將組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，重點考核影響醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的三級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、危重病人搶救記錄、會診記錄、術前討論記錄、死亡病例討論記錄等核心記錄的內(nèi)涵質(zhì)量，促進我院病案質(zhì)量更加符合法律要求。（五）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部會診管理暫行規(guī)定，重新設計我院醫(yī)師外出會診通知及院外專家會診邀請函，要求醫(yī)務人員耐心向病人或家屬交待或解釋病情治療及手術后的效果，并征得患者或家屬簽字同意后，由醫(yī)務科負責聯(lián)系落實。

（六）重新建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療糾紛投訴記錄，將投訴病人的姓名、年齡、聯(lián)系電話、投訴時間、投訴內(nèi)容、調(diào)查經(jīng)過、處理解決意見規(guī)范完整的記錄。對當事科室和個人提出整改意見，整改后的驗證效果登記載冊。

三、藥事管理方面。

定期（每季度）召開藥事管理委員會工作會議，重新明確和細化分工，修訂醫(yī)院藥事管理委員會文件，建立健全藥品質(zhì)量管理、合理用藥、抗感染藥物合理使用等制度,增強可操作性，切實做好各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查、分析和通報工作，不斷提高藥事管理水平。認真貫徹執(zhí)行麻-醉-藥品和精神藥品管理條例、抗菌藥物臨床應用指導原則、藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法，嚴格控制特殊藥品的使用和逐步完善抗感染藥物使用的合理性，逐步擴大藥品不良反應監(jiān)測和報告的深度和廣度，努力提高用藥的合理、安全、有效性。加強處方管理辦法的學習和教育，定期抽查門診部和臨床各科處方,做好統(tǒng)計分析報告,發(fā)現(xiàn)問題及時討論通報和整改,努力提高處方開具和病歷書寫的科學性和規(guī)范化，爭取處方合格率達到90%以上。

根據(jù)檢查組專家的建議，為推動我院臨床醫(yī)師更加合理選擇應用抗菌藥物，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，針對臨床醫(yī)師選擇預防應用抗生素時間過長，選擇首次使用抗生素的檔次過高，更換抗生素理由記錄不詳細等問題，醫(yī)務科將再次組織安排全院醫(yī)師進行抗生素合理應用的專題培訓；建立藥師定期參加臨床危重病例討論、會診制度，為臨床醫(yī)師提供合理選擇抗生素的建議；檢驗科及時為臨床提供細菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果，為醫(yī)師選擇合理的抗菌藥物提供依據(jù)；繼續(xù)將合理使用抗菌藥物納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標之一，促使臨床醫(yī)師合理選擇應用抗菌藥物。引進和培養(yǎng)臨床藥學專業(yè)人員1-2人專門從事臨床藥學工作，參與臨床查房和會診、指導抗感染藥物的合理使用、檢查藥品儲備情況、干預不合理用藥、提供藥物信息咨詢服務、開展治療藥物監(jiān)測和藥品不良反應報告搜集整理等醫(yī)療、教學、科研工作。建立與藥事管理各方面相應獎懲制度，逐步做到醫(yī)院藥事管理工作制度化、規(guī)范化、科學化，各項工作有章可循、有法可依、執(zhí)法必嚴、違法必究。進行適當投資，改善藥品倉儲管理、開展臨床藥學工作的條件，提高藥學管理水平。四、臨床檢驗管理方面。

嚴格合理用血制度，加強對臨床醫(yī)生合理用血的宣傳和培訓，血庫管理人員負責臨床合理用血的培訓工作，檢驗科工作人員對不合理的用血申請及時向醫(yī)生反饋，并提出指導意見。按《臨床輸血指南》進行合理用血。向臨床各科印發(fā)了輸血申請單、輸血不良反應記錄單填寫、保存方式；發(fā)生輸血反應時的報告程序及處理。要求科室嚴格按《臨床輸血指南》選擇用血。交叉配血必須與其它檢查項目分開抽血。對不合格的輸血申請單由檢驗科嚴格把關。 加強紅細胞分析儀室內(nèi)質(zhì)控管理，每一批號質(zhì)控品使用前，必須以測定值計算均值、標準差和cv%值，并及時輸入新批號和各儀器自己測得的靶值，以此為標準，不得將質(zhì)控品給予的靶值做為標準，失控時立即找原因，解決問題并糾正。責任人檢驗科主任。

五、院感管理方面。

按照《醫(yī)院復查及管理評價標準》要求，徹底清查各科的治療室、換藥室及庫房，檢查消毒劑生產(chǎn)批號、有效期限，無效期標示及生產(chǎn)批號的全部退回藥劑科報廢。需稀釋的消毒劑，由藥劑科統(tǒng)一配制，并標明名稱、濃度、配制日期及有效日期，每周現(xiàn)用現(xiàn)配，縮短保存日期，避免使用過期消毒劑引起隱患。 根據(jù)《醫(yī)院消毒供應室驗標準》要求，對消毒供應室進行改造，嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間設實際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行；墻壁、天花板鋪設光滑、耐清洗的材料，避免異物脫落。為各科室設置專門清洗、懸掛拖布的地點。為拖布的分池清洗、消毒、分類懸掛提供場所。各類手術器械逐步由科室自行清洗打包向集中到供應室清洗打包過度，添置自動機械清洗裝置，保證清洗、打包、滅菌的全程質(zhì)控，充分發(fā)揮中心供應室的重要作用。取消一次性醫(yī)療用品用后的浸泡消毒，用后直接分類收集，集中處理。堅決杜絕個別科室使用玻璃空針的現(xiàn)象。 加強院感培訓的計劃性，每年安排兩次全院性培訓，分別以講大課和考試答題的形式進行；每季度根據(jù)不同人員的知識結(jié)構(gòu)和職責，分期分批進行針對性培訓。在院感培訓中加強職業(yè)防護的內(nèi)容，樹立標準防護的觀念。定期對有關職業(yè)防護理論和技能進行考核。

六、護理質(zhì)量方面。

根據(jù)四川省分級管理評審標準的要求，為充分發(fā)揮護理部的職能作用，已向中國工程物理研究院人教部申請將護理部設置為獨立的職能科室，在業(yè)務院長的直接領導下全面負責醫(yī)院的護理工作。

護理部及護理質(zhì)量管理委員會將每月和不定期對全院護理質(zhì)量（病房管理、護士長管理、儀容儀表、無菌技術質(zhì)量、常規(guī)器械消毒滅菌合格率、急救藥品器械管理、危重病人的護理質(zhì)量、基礎護理質(zhì)量、護理文件質(zhì)量）及重點科室的質(zhì)量進行綜合檢查，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見，及時反饋給科室，并跟蹤改進后情況。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求，對護理記錄單進行修改，使其更加規(guī)范。選派護理骨干到省內(nèi)或省外參加短期學習班和進修，以加強知識的更新。安排3名護理骨干到省內(nèi)醫(yī)院進修。

為保證急診工作的需要，給急診科增加護理人員1名。 護理部將對各科室護理基礎設施進行檢查，設施較陳舊的物品柜、治療車責成各科室交總務科重新維修或更換。邀請醫(yī)學專家進行職業(yè)防護講座 , 加強醫(yī)護人員的職業(yè)防護觀念。根據(jù)醫(yī)院管理年評審專家的建議，將全院搶救車統(tǒng)一規(guī)范管理，按有效期的先后順序使用，建立搶救藥使用登記本，做到一用一登記。

七、行風管理方面。

建立領導干部廉潔自律規(guī)定和行為規(guī)范，在認真貫徹執(zhí)行國家和中物院黨員領導干部廉潔自律規(guī)定和中物院科技人員行為規(guī)范的基礎上，制定醫(yī)院領導干部廉潔自律規(guī)定和行為規(guī)范，以文件下發(fā)全院執(zhí)行。

為進一步防止藥品使用中出現(xiàn)違紀違規(guī)的行為，除完善現(xiàn)有的監(jiān)督機制外，將對藥品采購和管理部門加強廉潔行醫(yī)的教育，加大對藥品采購和使用的監(jiān)督檢查力度；采取定期和不定期對處方進行抽查，發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象，及時采取措施，并對責任人進行處理；藥品采購和管理部門人員簽訂定藥品采購廉政責任書。對藥品供應商進行梳理，簽訂藥品供貨廉政承諾書，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，停止該種藥品的采購。對藥品使用中出現(xiàn)的違紀違規(guī)行為，按《醫(yī)院加強行風建設的有關規(guī)定》和相關法律、法規(guī)嚴肅處理。

八、規(guī)范和簡化服務流程提高服務質(zhì)量

由醫(yī)務科和護理部從掛號、門診、急診、收費、檢查、住院等環(huán)節(jié)入手理順和簡化就診流程，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

九、安全管理方面

加強安全管理，主要抓好安全用電、用氣、用氧的管理，。對醫(yī)院的低壓設備及發(fā)電機進行了清潔保養(yǎng)，對一些老化的線路進行檢修、更換。鍋爐房、消毒供應室、電梯間、氧氣庫、同位素室等易發(fā)生安全隱患的崗位責任到人，持證上崗。

加強消防治安管理，重點是防火、防盜、易燃易爆、毒麻藥品、物資倉庫、財務科、落實安全責任人，簽訂綜合治理目標管理責任書。堅持每月一次安全檢查和節(jié)前安全檢查。更新急診消防報警系統(tǒng)。

以上是醫(yī)院的整改措施，請省衛(wèi)生廳審查。

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