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工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書如何寫
甲方:×××,××縣××鎮(zhèn)××工程項目部負(fù)責(zé)人,
身份證號:××××。
乙方:×××,死者父親,身份證號:××××。
×××,死者母親,身份證號:××××。
×××,死者女兒,身份證號:××××。
死者×××,女,×年×月×日出生,身份證號:××××,系甲方雇傭工人,因工作原因于2017年×月×日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。為妥善解決死者善后事宜,現(xiàn)依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓、誠實信用的原則,經(jīng)雙方充分友好協(xié)商,依法自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、本起事故就乙方親屬×××的死亡后果,甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、×××的供養(yǎng)親屬身份情況
父親:×××,1945年×月×日出生,務(wù)農(nóng),住××鎮(zhèn)××村,身份證號:××××。
母親:×××,1944年×月×日出生,務(wù)農(nóng),住××鎮(zhèn)××村,身份證號:××××。
女兒:×××,1999年×月×日出生,學(xué)生,住××鎮(zhèn)××村,身份證號:××××。
乙方承諾系所有死者供養(yǎng)親屬,承諾已得到其所有近-親屬的認(rèn)可,保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚 1
了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,并清楚明白,甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
三、賠償金額
1、甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫:玖拾伍萬元整(¥:950000元),該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用,包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、精神損害撫慰金,辦理喪葬事宜支出的交通費、食宿費、誤工費等其他合理費用以及出于人道主義補(bǔ)償金。除上述費用外,甲方不再支付任何其他費用,乙方也不得再向甲方主張任何費用。
2、賠償金的分配事宜由乙方自行負(fù)責(zé),如由此引發(fā)爭議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無關(guān),甲方亦無權(quán)干涉。
四、付款方式和付款時間
1、根據(jù)本協(xié)議第三條約定,乙方獲得的賠償金額為人民幣玖拾伍萬元整。
2、甲方應(yīng)于2017年×月×日前先支付拾萬元,余款應(yīng)在2017年×月×日前全部付清。
3、支付方式為轉(zhuǎn)賬支付,乙方指定××銀行,戶主為:×××,賬號為:××××××××。
4、甲方履行賠償義務(wù)以銀行付款證明為依據(jù)。
五、違約責(zé)任
1、甲方應(yīng)在約定的期限內(nèi)履行賠償義務(wù),如甲方延遲付款,則 2
向乙方支付貳拾萬元違約金。
2、乙方代表死者所有供養(yǎng)親屬同意接受本起工亡賠償為一次性了結(jié),排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議約定的賠償義務(wù)后,乙方及其近-親屬應(yīng)停訪息訴,不得再就工亡賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不得以任何理由,通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧-事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。
3、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強(qiáng)制執(zhí)行的,違約方應(yīng)當(dāng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、誤工費(80元/天)、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供自己身份及與死者供養(yǎng)關(guān)系的有效身份證件(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等),并需在甲方將原件與復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供,并保證其真實性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的,各個條款均系雙方的真實意思表示,同時雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、未盡事宜,甲乙雙方另行協(xié)商解決,如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向××縣人民法院提起民事訴訟。
2、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章即發(fā)生法律約束力。雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守、自覺履行,不得擅自變更或者解除本協(xié)議。本協(xié)議一式叁份,甲乙雙方各執(zhí)一份,××司法所存檔一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字或蓋章):
乙方(簽字或蓋章):
2017年×月×日
附:乙方身份證復(fù)印件(乙方注明由自己提供并保證其真實性)
工傷死亡賠償協(xié)議書(簡明范文)doc2017-02-08 15:11 | #2樓
甲方:
乙方: (系死者 之妻),身份證號碼:
(系死者 之子),身份證號碼:
(系死者 之父),身份證號碼:
(系死者 之母),身份證號碼:
乙方 之夫 系甲方雇傭人員, 年 月 日在 工地工作中,因操作不慎自 墜落,經(jīng) 醫(yī)院搶救治療,最終因醫(yī)治無效于當(dāng)日死亡。 ,男,身份證號碼:xx-xxx-xxx-xxx-xxx-x,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決 死亡善后事宜,甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
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1、賠償金額:
甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元(不包括甲方已支付搶救費用),該費用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費用,包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用,雙方對該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn),乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利,除上述費用外,乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補(bǔ)償費用。
2、付款方式和期限:
甲方于 年 月 日支付乙方全部 萬元賠償金,支付方式為甲方將該款存入乙方 個人賬戶,開戶行為 銀行,由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式,如由此引發(fā)分配爭議,概由乙方自行負(fù)責(zé),與甲方無關(guān)。
3、違約責(zé)任:
(1)乙方收到款項后,乙方及其近-親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。
(2)因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
(3)乙方保證在簽署本協(xié)議時,確認(rèn)其為死者 的全部直系親屬,并已得到所有近-親屬的授權(quán)及認(rèn)可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,系各方真實意思表示。
4、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí) 一份,自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽字): 乙方簽字:
年 月 日
附件:1、戶口簿復(fù)印件;
2、父母配偶身份證復(fù)印件;
3、銀行卡復(fù)印件
收 款 憑 據(jù)
今收到 死亡賠償款共計 元。該糾紛就此了結(jié),再無任何爭議。
收款人:
年日 月
工傷死亡賠償協(xié)議書范本2017-02-08 15:12 | #3樓
甲方:XX有限公司
法定代表人:XXX
委托代理人:XXX
乙方:XXX,系受害人XXX之(夫)妻或其他第二順序繼承人。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理XXX死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號碼:XXX
甲方單位職工XXX,因工作原因于X年X月X日在某處受傷,經(jīng)搶救無效死亡。XXX于X年X月X日生,供養(yǎng)親屬情況: 妻子:姓名XXX出生日期:
家庭住址:
長(次)子(女):姓名XXX出生日期:
家庭住址:
父(母):姓名XXX出生日期:
家庭住址:
為妥善處理XXX因公死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金XXX元;
二、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金XXX元;
三、供養(yǎng)親屬(子女不滿18歲,父母為無收入或者已辦理退職、退休)一次性補(bǔ)償費用XXX元;
四、其他費用:在上述款項基礎(chǔ)上,甲方自愿另行一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金XXX元。
上述一、二、三、四項合計人民幣XXX元(大寫人民幣XXX元整);
四、上述款項于X年X月X日一次性支付與乙方XXX名下XX銀行賬號:XXX
五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執(zhí)兩份,公安機(jī)關(guān)留存四份。
甲方:(簽章)
委托代理人:
乙方:(捺印)
身份證號:
見證人:(注明與受害人之間的關(guān)系)
X年X月X日
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