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初探鄉(xiāng)村醫(yī)生在醫(yī)改中的重要作用
2017年2月8日，江蘇省東臺市實施藥品零差價制度，社區(qū)衛(wèi)生服務中心及社區(qū)衛(wèi)生服務站限用《國家基本藥物目錄》及《江蘇省基本藥物目錄》內的藥品。根據(jù)前三年平均業(yè)務差額，由市（縣）財政按月給予補助。
基本情況
曹丿社區(qū)（原東臺市曹丿鎮(zhèn)轄區(qū)），轄村（居）委會14個，有1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心和9所社區(qū)衛(wèi)生服務站，服務半徑13.33公里，服務人口3.06萬，服務項目垂直于農民健康工程。社區(qū)衛(wèi)生服務站（以下簡稱衛(wèi)生站）現(xiàn)在崗34人，每站平均3.78人，最多6人，最少2人，每個村醫(yī)生服務人口最多的達2400人，最少的只有450人。鄉(xiāng)村醫(yī)生基本是在村不離家，就近上崗。他們承擔所屬村村民的基本醫(yī)療服務、指令性的公共衛(wèi)生服務和其它社會衛(wèi)生服務。藥品批零差價曾經是他們的主要收入來源，藥品零差價政策實施后，主要收入來源于財政補貼（含公共衛(wèi)生服務經費），完全進入醫(yī)改的運行軌道。
思想動態(tài)
自從舊的合作醫(yī)療體制解體后，鄉(xiāng)村醫(yī)生實行醫(yī)療服務自負盈虧。醫(yī)療信譽好的，每年凈收入可達3萬元以上，較差的也在1萬元左右。據(jù)2017年至2017年5年統(tǒng)計分析，本社區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生年平均收入分別為2.13、1.86、1.43、1.58、1.72萬元。國家實行醫(yī)療體制改革之初，鄉(xiāng)村醫(yī)生存在著疑慮和希望。疑慮是：其一，國家政策能否在基層落實，生活何以保障，有的甚至擔心實際收入明顯減少；其二，藥品零差價后，醫(yī)療收費標準并未調整，財政補助有不確定性，擔心醫(yī)療服務得不到合理的補償；其三，公共衛(wèi)生服務列為鄉(xiāng)村醫(yī)生的首要任務，農民健康工程、農村公共衛(wèi)生服務項目多、任務大、推進難度高，行政主管部門對項目沒有績效掛勾的考核標準，村級衛(wèi)生人員擔心財政收入被層層克扣，直接影響實際收入。甚至有人提出：我們希望完成醫(yī)療保健任務后能得到所在地農民人平均年收入就夠了。盡
管有些疑慮，但是絕大多數(shù)基層衛(wèi)生人員仍然抱定緊跟醫(yī)改潮流的信心，他們從參加社會養(yǎng)老保險、離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生補貼等方面看到了國家對基層衛(wèi)生人員的關心，能夠兢兢業(yè)業(yè)地開展基層衛(wèi)生服務。
實踐結果
自2017年2月8日實施藥品零差價服務以來至10月底，鄉(xiāng)村醫(yī)生在市、鎮(zhèn)兩級政府的宣傳教育領導下，接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心垂直管理，使農村衛(wèi)生工作順利開展。按照我們對衛(wèi)生站全面工作考核分類看，好和比較好的達23.53%，一般尚好的61.77%，完成任務較差的有14.7%。本轄區(qū)內，鄉(xiāng)村醫(yī)生得到上級財政補助人均總額6400元，按上級在關規(guī)定，預計年底人均可望達月平均1432元。表明絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生依然能抱定服務宗旨，不計較收入多少，較好地完成上級下達的各項任務。通過筆者問詢調查，支持醫(yī)改的占82.36%，懷疑醫(yī)改政策不落實的占11.76%，對醫(yī)改缺乏信心想停職留薪的占
5.88%。事實上有的鄉(xiāng)村醫(yī)生成了農副產品收售的經濟人，有的以種田為主業(yè)，有的只完成防保任務而醫(yī)療收入每月只有100余元。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農民健康最直接、最有效、最受老百姓評價的基層衛(wèi)生工作者，他們的工作效率直接關系到農民的收益。新型農村合作醫(yī)療制度不斷完善，實行門診藥費網上直報，使衛(wèi)生站管理上了一個新臺階。但是，公共衛(wèi)生服務項目面廣量大，有些花錢少，受益較高的項目也很難受效，比如健康教育，由于目前普遍缺少這方面的專項經費、專項設備、專人負責，因此健康教育的效果甚微，農民的自我保健意識不強，無病早防的投入不足，導致社區(qū)衛(wèi)生站開展預防保健項目的難度較大。
討 論
一、 醫(yī)療衛(wèi)生改革是大方向。中國的醫(yī)療改革是社會主義市場經濟的重要組成部分，是社會主義制度的重要體現(xiàn)，是黨的民生大計的重要舉措。我們必須進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的思想素質教育，不斷提高他們?yōu)槿嗣窠】捣⻊盏姆瞰I精神和敬業(yè)精神，要讓他們對改革的成果充滿期望，穩(wěn)定基層衛(wèi)生隊伍，更大程度的提高社會大衛(wèi)生服務的投入回報率。
二、 積極、穩(wěn)妥地推進醫(yī)改。推進醫(yī)改的關鍵是各級行政領導的
重視，尤其表現(xiàn)在財力的扶持，有預算、按計劃、明析績效掛勾的補償政策，充分調動廣大社區(qū)基層服務人員的積極性和創(chuàng)造性。
三、 加強人才隊伍建設。在確保收入穩(wěn)定的前提下，加強在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務技能繼續(xù)教育，提留一定的培訓經費，不斷提高他們的醫(yī)療保健服務水平。盡可能地讓醫(yī)學院校的畢業(yè)生到基層一線擔任鄉(xiāng)村醫(yī)生，優(yōu)化基層衛(wèi)生隊伍。
四、 強化社區(qū)衛(wèi)生服務中心的功能。社區(qū)衛(wèi)生服務中心長期以來領導和管理著鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，彼此有著深厚的感情，保持和提升了基層衛(wèi)生服務的能力，社區(qū)衛(wèi)生服務中心在醫(yī)改工作中有不可替代的樞紐作用。衛(wèi)生行政部門在醫(yī)改中能更多的考慮到衛(wèi)生服務中心各崗位人都參與鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的管理，推行責任、效率、獎懲三掛勾，防止和克服過去衛(wèi)生院與鄉(xiāng)村醫(yī)生之間信任度不足的問題，逐步形成中心管到底、基層圍中心、大家齊努力、全面服務好的新局面。
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