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2017年第一季度質(zhì)量檢查總結(jié)

按照年初制定的新的醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，以二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則為主題，質(zhì)管辦對(duì)全院23個(gè)臨床和醫(yī)技科室進(jìn)行了第一季度的質(zhì)量檢查。在檢查過程中發(fā)現(xiàn)，各科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的重視有了明顯提高，對(duì)各種質(zhì)控材料進(jìn)行了認(rèn)真的準(zhǔn)備。但在檢查中仍然存在以下不足：

2017年第一季度質(zhì)量檢查總結(jié)

一、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、法律法規(guī)學(xué)習(xí)：

通過本季度質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)科室都能重視這項(xiàng)工作，按要求抓好落實(shí)，堅(jiān)持每月學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容結(jié)合工作實(shí)際，人人有筆記，字跡清楚、工整。檢查中也存在以下問題：1、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)容，應(yīng)付質(zhì)控檢查為目的，不能起到提高專業(yè)知識(shí)的目的；2、不能做到人人都有筆記，有的筆記記錄不全；3、字跡潦草難認(rèn)，或者為別人代寫筆記；4、未能集中學(xué)習(xí)，筆記內(nèi)容不一致等等。

二、科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄：

院科兩級(jí)質(zhì)量管理，重點(diǎn)是科室�？剖腋鶕�(jù)工作業(yè)務(wù)的實(shí)際，隨時(shí)可能發(fā)現(xiàn)問題，繼而隨時(shí)解決問題，活動(dòng)記錄是科室質(zhì)量管理工作的表現(xiàn)形式。通過本季度質(zhì)控檢查，發(fā)現(xiàn)一些科室在質(zhì)控記錄方面存在著一定缺陷。1、有的科室年初未制定質(zhì)量方案；2、質(zhì)控記錄每次單純重復(fù)一些表象，不能對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)控制；3、記錄內(nèi)容只是記錄一些現(xiàn)象，而未對(duì)出現(xiàn)這些現(xiàn)象產(chǎn)生原因、可能引發(fā)的后果及嚴(yán)重程度進(jìn)行分析，未記錄與當(dāng)事人溝通的內(nèi)容，未制定持續(xù)改

進(jìn)的措施。4、“臨床危急值”作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的重要條件之一，在我院各科推行以來，很多科室重視不夠，有漏登現(xiàn)象，不對(duì)“危急值”進(jìn)行分析、討論，沒有采取相應(yīng)的措施。5、部分科室的醫(yī)生交接-班、值班記錄本填寫不全面，漏記現(xiàn)象很普遍。普遍存在的危重?fù)尵扔涗洷咎顚懖蝗�，缺搶救的具體時(shí)間等。

三、疑難病例討論檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：1、個(gè)別科室不能做到每月一次疑難病例討論；2、疑難病例討論記錄是為了完成任務(wù)，沒有討論的目的、難點(diǎn)，討論當(dāng)天沒有病程記錄，病歷中要有相關(guān)記錄及討論后診療變化；3、病例討論中缺少中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi)容無指導(dǎo)作用；

四、會(huì)診：1、科室發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)后，被邀請(qǐng)科室不能及時(shí)會(huì)診，比如4月13日請(qǐng)會(huì)診，被邀科室于4月17日才給予會(huì)診。2、申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時(shí)記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況，部分醫(yī)生對(duì)會(huì)診意見不記錄，或記錄不及時(shí)，比如會(huì)診后需要補(bǔ)充診斷或采取治療，一直到出院記錄中才提到并補(bǔ)充診斷；3病歷應(yīng)體現(xiàn)出會(huì)診意見的作用，而不是會(huì)診后萬事大吉，會(huì)診醫(yī)師的意見置之不理，這樣會(huì)診的意義不大。

五、對(duì)中醫(yī)內(nèi)容檢查發(fā)現(xiàn)的問題：1、中醫(yī)診療方案、優(yōu)化分析總結(jié)、優(yōu)化說明基本完成；2、診療方案在病例中未實(shí)際應(yīng)用，只有診斷為診療方案病名；3、中成藥使用未辯證問題比較嚴(yán)重；4、病程記錄中無上級(jí)醫(yī)師辯證分析與治療法則、處方的分析；5、有些科室中醫(yī)特色治療開展較少，登記不全；

六、對(duì)門診檢查發(fā)現(xiàn)的問題：1、住院通知單項(xiàng)目填寫不全，有的醫(yī)師不簽名。2、門診醫(yī)生不書寫門診病歷或書寫簡單、字跡潦草，易形成醫(yī)療隱患;3、個(gè)別醫(yī)生的檢查申請(qǐng)單字跡潦草難認(rèn)，項(xiàng)目填寫不全比如沒有診斷、沒有查體甚至有的沒有檢查部位。4處方不寫診斷，中成藥處方診斷無癥型。

七、中醫(yī)臨床路徑發(fā)現(xiàn)的問題：各科室對(duì)臨床路徑、中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施的重視程度存在很大差距，部分科室對(duì)臨床路徑、中醫(yī)診療方案的目的認(rèn)識(shí)不清，甚至有抵觸情緒，尤其手術(shù)科室實(shí)行中醫(yī)臨床路徑及診療方案存在困難，醫(yī)療行為中導(dǎo)致進(jìn)入臨床路徑病例少，診療活動(dòng)中未能執(zhí)行診療方案。，

以上質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題都已經(jīng)與相關(guān)科室主任或質(zhì)控人員進(jìn)行了溝通，希望科室主任和質(zhì)控人員嚴(yán)格要求，認(rèn)真做好科室質(zhì)控管理，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

表第一季度醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量考核匯總表

婦產(chǎn)科第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)2017-03-30 06:05 | #2樓

一、勞動(dòng)紀(jì)律：科室人員都能自覺遵守勞動(dòng)紀(jì)律，無遲到、早退、曠工等現(xiàn)象發(fā)生。

二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：每月組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有登記，有簽到。

三、醫(yī)療文書：抽查20份病歷檢查無丙級(jí)病歷,無刮、檫、涂、改現(xiàn)象，甲級(jí)病案率達(dá)95%。

四、疑難危重病歷討論有登記，按月完成。

五、病區(qū)管理：患者對(duì)管床醫(yī)生知曉度為95%，病區(qū)環(huán)境整潔。醫(yī)護(hù)人員儀表端莊、規(guī)范。

六、護(hù)理方面：質(zhì)控記錄及時(shí)。護(hù)理工作差錯(cuò)、缺點(diǎn)、分析有登記。分級(jí)護(hù)理落實(shí)到位，急救藥品處于功能狀態(tài)。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有計(jì)劃、有材料、有學(xué)習(xí)考核內(nèi)容。

不足之處：

一、醫(yī)療文書：一般項(xiàng)目填寫不全，病案首頁有空項(xiàng)，如：身份證號(hào)碼、質(zhì)控醫(yī)生等有空項(xiàng)。歸檔順序不統(tǒng)一。上級(jí)醫(yī)師查房不夠完善，簽字不及時(shí)，主訴不夠精煉。輔助檢查存在沒有分析的現(xiàn)象且排列順序零亂。手術(shù)記錄簡單，術(shù)中情況記錄不細(xì)致；換藥病程無記錄；住院時(shí)間長的病人無階段小結(jié)。手術(shù)通知單不詳細(xì)，有內(nèi)科合并癥無注明。

二、用血管理：存在無主任簽字、無主任審批現(xiàn)象。

三、圍手術(shù)期管理：手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表手術(shù)醫(yī)師未簽字，四、麻-醉-藥品管理：有代簽名現(xiàn)象。

五、護(hù)理方面：標(biāo)本送檢不規(guī)范，送檢人未簽字。床頭卡填寫不全，護(hù)理病歷有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，母乳喂養(yǎng)宣傳力度不夠。

整改措施：

一、科主任加強(qiáng)科室管理，組織學(xué)習(xí)十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全意識(shí)。

二、進(jìn)一步完善與提高病歷文書質(zhì)量。

三、住院醫(yī)師加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)。

四、多與患者溝通，改善醫(yī)患關(guān)系。

五、門診加強(qiáng)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和門診病歷書寫制度的學(xué)習(xí)。

六、加強(qiáng)麻-醉-藥品、麻醉處方、計(jì)劃生育藥品及用血制度的管理。做到合理用藥，圍手術(shù)期管理認(rèn)真落實(shí)到位。

醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)

2011.3.25