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家庭醫(yī)師簽約服務(wù)協(xié)議
甲方 （服 務(wù) 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務(wù)對象）： 村 隊，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導(dǎo)單位）： 衛(wèi)生院，責(zé)任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責(zé)：
甲方在丙方的指導(dǎo)下，獨立或共同為乙方提供以下服務(wù)：
1、每年免費進行一次健康評估，根據(jù)評估結(jié)果，提出個體化健康保健指導(dǎo)意見。
2、免費發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導(dǎo)居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費建立標(biāo)準(zhǔn)化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點人群隨訪管理工作，并實施動態(tài)管理。
4、免費提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)和中、回醫(yī)藥保健服務(wù)，24小時免費接受健康、預(yù)防、保健電話咨詢和指導(dǎo)。
5、在職責(zé)和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)，超出診治能力范圍的疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務(wù)。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務(wù)，在甲方有特殊情況難以保證上門服務(wù)時，可以請丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務(wù)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實行零差率銷售。
二、乙方職責(zé)
1、乙方對甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務(wù)手冊、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務(wù)質(zhì)量下降，由乙方自行負(fù)責(zé)。
2、乙方對甲方服務(wù)不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責(zé)
加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支持和后勤保障，做好簽約服務(wù)工作的績效考核和群眾滿意度測評，受理、協(xié)調(diào)、解決服務(wù)過程中出現(xiàn)的投訴信訪問題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
責(zé)任醫(yī)生家庭簽約式服務(wù)協(xié)議書2017-04-06 20:54 | #2樓
甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 責(zé)任醫(yī)生：
乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：
指導(dǎo)單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
指導(dǎo)單位成員：
為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮責(zé)任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1、按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好城鄉(xiāng)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪工作。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入城鄉(xiāng)居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單
位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求進行。
4、提供電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項目。
二、乙方職責(zé)
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、甲方給乙方提供服務(wù)中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方(簽名): 乙方(簽名)： 年 月 日 年 月 日
指導(dǎo)團隊負(fù)責(zé)人(簽名)：張建勇 指導(dǎo)單位法人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：
監(jiān)督電話：68846954
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