高血壓簽約協(xié)議書

甲方： 衛(wèi)生院團隊全科醫(yī)生簽字： 服務(wù)電話：

乙方： 住址： 家庭電話： 手機： 

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方向乙方提供以下服務(wù)：

（一）免費為乙方建立高血壓病管理記錄本

（二）提供規(guī)范化管理服務(wù)

1、分級管理：對原發(fā)性高血壓患者采用分級管理，且每年要提供至少4次面對面的隨訪。

2、隨訪評估：內(nèi)容包括詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀和并存臨床疾病癥狀；評估并記錄此次隨訪期間各項輔助檢查結(jié)果；詢問患者疾病情況和生活方式；了解患者服藥情況。

3、分類干預(yù)：根據(jù)隨訪評估結(jié)果，對血壓控制滿意無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，調(diào)整降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（三）提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意，連續(xù)兩次出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)沒有改善，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，轉(zhuǎn)診到浦江縣慢性病診療中心（縣人民醫(yī)院），并實施優(yōu)先診療，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（四）提供健康教育服務(wù)和患者自我管理教育；與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

二、乙方自愿接受以上服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，接受甲方的健康指導(dǎo)，積極配合甲方的服務(wù)。乙方每年應(yīng)參加免費的參合農(nóng)民健康體檢，并根據(jù)隨訪情況，配合參加相關(guān)的輔助檢查。

三、協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方（蓋章）： 年 月 日 乙方簽字： 年 月 日 解約時間： 解約原因：

是否續(xù)約： 續(xù)約期限：

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