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護(hù)理診斷及措施
隨著社會一步步向前發(fā)展，越來越多地方需要用到措施，措施是管理學(xué)的名詞，通常是指針對問題的解決辦法、方式、方案、途徑，可以分為非常措施、應(yīng)變措施、預(yù)防措施、強(qiáng)制措施、安全措施。你知道怎樣寫措施才能寫的好嗎？下面是小編幫大家整理的護(hù)理診斷及措施，歡迎大家分享。
護(hù)理診斷及措施 篇1
一、體溫過高
護(hù)理措施：
1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。
2、臥床休息限制活動量。
3、每4小時(shí)測量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或驟降時(shí)要隨時(shí)測量或記錄。
4、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。
5、鼓勵病人多飲水，給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。
6、出汗后及時(shí)注意治療或保暖。
7、體溫超過38.5時(shí)給與物理降溫，物理降溫后半小時(shí)測量體溫并記錄到體溫單上。
8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果。
9、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。
10、指導(dǎo)病人及家屬識別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。
二、氣體交換受損
護(hù)理措施：
1、保持病房內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。
2、保持室內(nèi)溫度20-22攝氏度。濕度50%-70%。
3、給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位。
4、改變病人體位，q2h，有利于痰液的移動和清除。
5、遵醫(yī)囑吸氧。
6、隨時(shí)觀察鼻導(dǎo)管是否通暢。
7、如病情允許鼓勵病人下床活動以增加肺活量。
8、活動要循序漸進(jìn)避免過度勞累。
9、必要時(shí)吸痰。
10、如果病人不能保持適當(dāng)?shù)臍怏w交換，預(yù)測是否需要?dú)夤懿骞芑蚴褂煤粑鼨C(jī)。
11、鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢。
三、清理呼吸道無效
護(hù)理措施：
1、保持病房內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。
2、保持室內(nèi)溫度18-22攝氏度。濕度50%-70%。
3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適體位，如半臥位，應(yīng)注意避免身體滑向床尾。
4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。
�。�1）指導(dǎo)病人有效咳嗽。
�。�2）利用恰當(dāng)?shù)目人约记�，如拍背、有效的咳嗽�?/p>
�。�3）在病人咳嗽全程中進(jìn)行指導(dǎo)。
5、排痰前可協(xié)助病人翻身拍背，拍背時(shí)要由下向上、由外向內(nèi)。
6、如果咳嗽無效，必要時(shí)吸痰。
7、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。
8、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。
9、指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位，如：下床活動，至少2h翻身一次。
10、保持呼吸道通暢。如果分泌物不能被清除，預(yù)測病人是否需要?dú)夤懿骞堋?/p>
11、如果病情允許，必要時(shí)進(jìn)行體位引流，注意體位引流的時(shí)間應(yīng)在吃東西后至少間隔1h，以預(yù)防誤吸。
四、低效性呼吸型態(tài)
護(hù)理措施：
1、擺好病人體位有利于呼吸。
2、保持供氧通暢。
3、鼓勵深呼吸。
4、鼓勵病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通暢。
5、必要時(shí)吸痰。
6、操作前向病人解釋，減少病人焦慮。
7、在病人呼吸困難的急性發(fā)作期陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦慮。
8、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，肌肉逐漸放松。
9、鼓勵患有慢性肺部疾病的病人采用橫膈式呼吸。
10、預(yù)測病人是否需要?dú)夤懿骞芎褪褂煤粑鼨C(jī)。
五、有受傷的危險(xiǎn)
護(hù)理措施：
1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時(shí)，囑病人臥床休息。
2、保持病室安靜，避免大聲喧嘩，操作輕柔，盡量減少不良刺激。
3、病人上廁所或外出時(shí)有人陪伴。
4、對意識障礙的病人
�。�1）絕對臥床休息，側(cè)臥位，稍微抬高床頭
（2）保持安靜
�。�3）加床擋防止病人墜床，躁動病人進(jìn)行保護(hù)性約束，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。
5、對視力減退的病人加強(qiáng)防護(hù)措施，如活動或外出時(shí)有人陪伴，室內(nèi)光線充足。
6、對低血壓/頭暈/眩暈的病人：
（1）病人下床活動時(shí)有人攙扶
�。�2）囑病人避免突然改變體位
�。�3）將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方
（4）保持周圍環(huán)境沒有障礙物，注意地面防滑。
7、把病人安排在離護(hù)士站近的房間里，便于巡視病人。
六、有誤吸的危險(xiǎn)
護(hù)理措施：
1、準(zhǔn)備好吸引器以備隨時(shí)使用，確保病人呼吸道通暢。
2、咳嗽或嘔吐反射降低，或者吞咽困難時(shí)立即通知醫(yī)生。
3、如果病人意識障礙，讓其側(cè)臥位保持氣道通暢。
4、昏迷病人頭偏向一側(cè)以免誤吸。
5、在病人進(jìn)食期間，包括病人家屬應(yīng)該：
�。�1）觀察誤吸的癥狀和體征，采取預(yù)防措施
�。�2）指導(dǎo)家屬喂飯時(shí)保持病人體位舒適。
（3）指導(dǎo)家屬喂飯技巧。喂飯動作輕柔，每勺喂飯量不要太多，要給病人充足的時(shí)間進(jìn)行咀嚼和吞咽，不要催病人。
6、給病人提供容易吞咽的食物。
7、鼓勵病人進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，告訴病人吃飯時(shí)不要說話。
8、病人進(jìn)食時(shí)盡量讓其取坐位或半臥位，并保持這種姿勢30-45分鐘。
9、如果病情不允許抬高床頭，進(jìn)食后采取右側(cè)臥位。
10、對鼻飼的病人：
�。�1）進(jìn)食前檢查鼻飼管的位置是否正確
�。�2）進(jìn)食前檢查胃內(nèi)殘余物，殘余物多時(shí)，暫停進(jìn)食，并通知醫(yī)生。
11、呼吸道分泌物的顏色與所進(jìn)食或鼻飼的食物顏色類似時(shí)，提示可能有誤吸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
12、協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸。
七、口腔黏膜改變
護(hù)理措施：
1、飯后進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理每日至少兩次。
2、對嚴(yán)重口腔感染的病人：
（1）遵醫(yī)囑使用局部抗生素和/或抗真菌藥
�。�2）停止使用牙刷以免進(jìn)一步損傷口腔黏膜�？梢允褂孟久耷蚝褪谝�
（3）連續(xù)使用口唇潤滑劑。
3、對進(jìn)食問題：
�。�1）鼓勵高蛋白和高維生素飲食，促進(jìn)組織愈合
�。�2）進(jìn)食微溫或涼的食物和飲料
（3）少量多餐
�。�4）鼓勵病人吃軟飯，避免黏膜損傷和疼痛
�。�5）鼓勵使用吸管，有利于吞咽。
4、讓病人在營養(yǎng)師指導(dǎo)下維持良好飲食平衡。
八、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)
護(hù)理措施：
1、給臥床病人制定翻身時(shí)間表，一種姿勢不能超過兩小時(shí)。
2、如果受壓發(fā)紅的部位在翻身后1h仍未消失時(shí)，必須增加翻身次數(shù)。
3、如果病情允許，鼓勵下床活動。
4、制定預(yù)防皮膚受損的常規(guī)措施包括：
�。�1）經(jīng)常更換臥位以避免局部長期受壓
�。�2）翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷
�。�3）骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊
�。�4）避免局部刺激保持床鋪平整、清潔、干燥，無皺褶無渣屑。
5、每次更換體位時(shí)都應(yīng)注意觀察并按摩容易發(fā)生褥瘡的部位。
6、發(fā)生褥瘡后積極采取措施，預(yù)防潰瘍面積再擴(kuò)大并促進(jìn)愈合。
7、根據(jù)皮膚受損的危險(xiǎn)程度，有條件時(shí)可使用壓力緩解工具，如氣墊床。
8、保持功能體位。
9、鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。
九、睡眠型態(tài)紊亂
護(hù)理措施：
1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：
�。�1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩
�。�2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾
�。�3）病室內(nèi)溫度舒適，被子厚度合適
�。�4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。
2、幫助病人遵守以前的入睡習(xí)慣和方式。
3、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時(shí)間表。
�。�1）病情允許的情況下適當(dāng)增加白天的身體活動量
�。�2）盡量減少白天的.睡眠次數(shù)和時(shí)間。
4、有計(jì)劃的安排護(hù)理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。
5、盡量安排能共處的病友同事。
6、提供促進(jìn)睡眠的措施，如
�。�1）減少睡前活動量
�。�2）睡前喝一杯熱牛奶，避免飲咖啡或濃茶
（3）熱水泡腳，洗熱水澡，背部按摩
�。�4）聽輕音樂，指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。
7、考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在床旁。
8、限制晚間飲水量。
9、遵醫(yī)囑給安定并評價(jià)效果。
10、對焦慮的病人：
�。�1）增加病人與工作人員的相互信任
�。�2）陪伴病人向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心
�。�3）避免與也處于焦慮狀態(tài)的病人相處
�。�4）確定病人是否需要鎮(zhèn)靜催眠藥。
11、對于尿頻/尿失禁的病人：
（1）限制病人夜間的飲水量，睡前排尿
�。�2）尿失禁病人留置導(dǎo)尿
（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。
十、焦慮
護(hù)理措施：
1、認(rèn)識到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對病人表示理解。
2、主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。
3、耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，能使積極配合治療和充分休息。
4、使病人感到安全，從而可以放心，必要時(shí)陪伴病人。
5、經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，幫助病人解決問題，鼓勵病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮時(shí)告訴工作人員。
6、通過連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。
7、當(dāng)護(hù)理病人時(shí)保持冷靜和耐心。
8、當(dāng)對病人進(jìn)行診斷和手術(shù)檢查時(shí)用通俗的語言簡明扼要的進(jìn)行解釋。
9、說話速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問題。
10、安排安靜的房間，避免與其他焦慮病人接觸。
11、保持環(huán)境安靜，減少感官刺激。
12、協(xié)助病人認(rèn)知他的焦慮，以便主動采取調(diào)整行為。
13、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松、練氣功、聽音樂等。
14、幫助病人提高解決問題的能力，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)焦慮感覺時(shí)也能使用符合邏輯的應(yīng)對措施。
15、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。
護(hù)理診斷及措施 篇2
一、睡眠障礙
定義：由于睡眠規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。
依據(jù)：主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。
相關(guān)因素：
1.與疾病引起的不適有關(guān)，如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等。
注：該項(xiàng)相關(guān)因素最好直接寫明病人個(gè)體的直接不適原因，如與呼吸困難有關(guān)、與尿失禁有關(guān)。
2.與焦慮或恐懼有關(guān)；
3.與環(huán)境改變有關(guān)；
4.與治療有關(guān)；
5.與持續(xù)輸液有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：
1.病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。
2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力較充沛。
護(hù)理措施：
1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：
（1）保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。
�。�2）在病人睡眠時(shí)間關(guān)閉門窗、拉上窗簾，夜間睡眠時(shí)使用壁燈。
�。�3）保持病室內(nèi)溫度舒適，蓋被適宜。
2.盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。
3.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時(shí)間表。
4.有計(jì)劃地安排好護(hù)理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。
5.提供促進(jìn)睡眠的措施，如：
�。�1）睡前減少活動量。
�。�2）睡前避免喝咖啡或濃茶水。
�。�3）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。
（4）給以止痛措施和舒適的體位。
�。�5）聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。
�。�6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松療法等。
6.限制晚飯的飲水量，睡前排尿，必要時(shí)，入睡前把便器放在床旁。
7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評認(rèn)效果。
8.積極實(shí)施心理治療心理護(hù)理（參考焦慮、恐懼護(hù)理措施）。
二、軀體移動障礙
定義：個(gè)體獨(dú)立移動軀體的能力受限。
依據(jù)：
1.不能有目的地移動軀體。
2.強(qiáng)制性約束，包括機(jī)械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引、石膏固定。
相關(guān)因素：
1.與體力和耐力降低有關(guān)。
2.與疼痛和不適有關(guān)。
3.與意識障礙有關(guān)。
4.與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。
5.與骨折有關(guān)。
6.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引，石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關(guān)）
預(yù)期目標(biāo)：
1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。
2.病人不出現(xiàn)不活動的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡、無血栓性靜脈炎、排便正常。
3.病人在幫助下可以進(jìn)行活動。
4.病人能獨(dú)立進(jìn)行軀體活動。
護(hù)理措施：
1.評估病人軀體移動障礙的程度。
2.提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。
3.指導(dǎo)和鼓勵病人最大限度地完成自理活動。
4.臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動。
5.在移動病人時(shí)保證病人的安全。
6.預(yù)防不活動的并發(fā)癥，如：
�。�1）保持肢體功能位。
�。�2）協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。
�。�3）嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況，并做肢體按摩。
�。�4）適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。
�。�5）鼓勵臥床病人清醒時(shí)每小時(shí)做幾次深呼吸和咳嗽。
�。�6）采用預(yù)防便秘的措施（充足的液體量，多纖維飲食，軀體活動，緩瀉劑）。
7.指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。
病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護(hù)的方法。
三、清理呼吸道無效
定義：個(gè)體處于不能有效地清除呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。
依據(jù)：
1.痰液不易咳出甚至無法咳出。
2.聽診肺部干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。
3.可伴有紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)。
相關(guān)因素：
1.與痰液粘稠有關(guān)。
2.與痰量多有關(guān)。
3.與身體虛弱或疲乏有關(guān)。
4.與氣管插管（氣管切開使用呼吸機(jī)）有關(guān)。
5.與限制咳嗽疼痛有關(guān)。
6.與昏迷有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：
1.病人掌握了有效咳痰的方法。
2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。
3.紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。
4.沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。
護(hù)理措施：
1.觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。
2.注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞情況發(fā)生。
3.囑患者每2-4小時(shí)做深呼吸，同時(shí)護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。
4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。
5.保持病室清潔，維持室濕在18-22℃，濕度在50-60%。
6.對于咳嗽時(shí)疼痛的患者，護(hù)士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位如腹部傷口。
7.有大量膿液的患者應(yīng)做好體位引流，每日1-3次，每次15分鐘，體位引流應(yīng)在餐前進(jìn)行，引流時(shí)注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息發(fā)生。
8.氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)或昏迷的病應(yīng)及時(shí)吸痰。
9.對于痰液粘稠的患者：
�。�1）應(yīng)保證攝入足夠的水份，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水應(yīng)在1500ml以上。
（2）遵醫(yī)囑進(jìn)行超聲霧化或者蒸汽吸入。
四、疼痛
定義：個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺。
依據(jù)：病人主訴疼痛不適，可伴有痛苦表情、煩躁不安、活動受限或保護(hù)性體位。
相關(guān)因素：
1.與組織創(chuàng)傷有關(guān)。
2.與組織炎癥有關(guān)。
3.與組織缺血、缺氧有關(guān)。
4.與體位不適有關(guān)。
5.與臥床過久有關(guān)。
6.與局部受壓有關(guān)。
7.與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。
8.與晚期癌癥有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：
1.主訴疼痛消除或減輕。
2.能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛。
護(hù)理措施：
1.觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。
2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。
3.調(diào)整舒適的體位。
4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。
5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護(hù)疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。
6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。
7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松馳療法。
五、體溫升高
定義：機(jī)體體溫高于正常范圍。
依據(jù)：體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。
相關(guān)因素：
1.與感染有關(guān)。
2.與無菌性組織損傷有關(guān)。
3.與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝功能障礙、免疫缺陷等。
4.與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。
注：某些病人體溫升高原因不明時(shí)，最好不使用此診斷，建議從發(fā)燒導(dǎo)致對其他功能影響的反應(yīng)，如活動無耐力、自理（清潔、沐浴、入廁）障礙確定出護(hù)理診斷名稱，“體溫過高”作為相關(guān)因素陳述。
預(yù)期目標(biāo)：
1.體溫不超過38.5℃。
2.病人自述舒適感增加。
護(hù)理措施：
1.臥床休息。
2.定時(shí)測量并記錄體溫。
3.保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18-22℃，濕度在50-70%。
4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。
5.鼓勵病人多飲水或飲料。
6.體溫超過38.5℃時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃近溶液滴鼻等，降溫后半小時(shí)測量體溫1次。
7.保持口腔清潔，口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。
8.出汗后及時(shí)更換衣服，避免影響機(jī)體散熱。
9.衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。
10.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察、記錄降溫效果。
11.高熱患者予吸氧。
六、便秘
定義：個(gè)體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴有排便費(fèi)力。
依據(jù)：
1.大便次數(shù)減少。
2.糞便干、硬。
3.左下腹部能觸及包塊。
4.與排便時(shí)費(fèi)力、疼痛。
相關(guān)因素：
1.與液體攝入不足有關(guān)。
2.與攝入纖維素不足有關(guān)。
3.與長期臥床有關(guān)。
4.與排便環(huán)境有關(guān)。
5.與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。
6.與長期使用緩瀉劑有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：
1.主訴便秘癥狀減輕或消失。
2.建立定時(shí)排便習(xí)慣。
護(hù)理措施：
1.飲食中增加纖維素含量，補(bǔ)充足夠的'水份。
2.囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動。
3.為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。
4.教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。
5.冠心病、高血壓、肝硬化病人應(yīng)避免用力排便。
6.督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識地抑制便意。
7.指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。
8.對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑，排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。
9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時(shí)可低壓灌腸。
七、營養(yǎng)不足
定義：個(gè)體處于攝入的營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要的狀態(tài)。
依據(jù)：
1.體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。（男性標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）=身高（cm-100，女性標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）=身高（cm-105，）。
2.食物攝入絕對或相對不足。
3.三頭肌皮褶厚度、上臂中圍均小于正常值的60%。
4.血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵低于正常。
5.存在吸收障礙。
相關(guān)因素：
1.與機(jī)體代謝增高有關(guān)，（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等），根據(jù)個(gè)體情況可直接寫為與高熱（與感染）有關(guān)。
2.與營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙有關(guān)，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。
3.與進(jìn)食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進(jìn)食后立即有飽脹感（可具體寫為咀嚼困難有關(guān)，與吞咽困難有關(guān)）。
4.與缺乏正確的營養(yǎng)知識有關(guān)。
5.與食欲下降有關(guān)，如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時(shí)。
6.與偏食有關(guān)。
7.與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。
8.與機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)）。
預(yù)期目標(biāo)：
1.能說出導(dǎo)致營養(yǎng)不足發(fā)生的原因。
2.能攝入足夠的營養(yǎng)素。
3.營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，表現(xiàn)在。
護(hù)理措施：
1.將病人營養(yǎng)善的評估結(jié)果告訴病人及家屬。
2.與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不足的原因。
3.了解以往的進(jìn)食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進(jìn)食時(shí)間等。
4.盡量選擇適合病人口味的食物。
5.為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單位上的血跡、排泄物、分泌物等。
6.協(xié)助病人清潔雙手，必要時(shí)清潔口腔。
7.協(xié)助病人坐起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位。
8.進(jìn)餐時(shí)不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。
9.進(jìn)餐時(shí)不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中間可以適當(dāng)休息。
10.必要時(shí)鼓勵病人少量多餐。
11.根據(jù)病人所需，設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營養(yǎng)素的攝入量。
12.對疼痛的病人，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時(shí)給予止痛處理。
13.對因惡心而厭食的患者應(yīng)為其準(zhǔn)備偏涼的飲食。
14.注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。
15.向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。
八、有外傷的危險(xiǎn)
定義：個(gè)體因適應(yīng)和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害危險(xiǎn)狀態(tài)。
相關(guān)因素：
1.與頭暈眩暈有關(guān)。
2.與疲乏、無力有關(guān)。
3.與意識改變有關(guān)。
4.與感覺障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關(guān)）。
5.與平衡障礙有關(guān)。
6.與肢體活動障礙有關(guān)。
7.與缺乏防護(hù)知識有關(guān)。
8.與癲癇有關(guān)。
9.與精神障礙有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：
1.病人及家屬能描述潛在的危險(xiǎn)因素。
2.病人及家屬能為自己及病人采取自護(hù)和防護(hù)措施。
3.病人不發(fā)生意外受傷。
護(hù)理措施：
1.向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用傳呼系統(tǒng)。
2.教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識。
3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。
4.保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。
5.協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。
6.病人離床活動上廁所或外出時(shí)應(yīng)有人陪伴，并給以挽扶。
7.對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。
8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人正確使用。
9.給病人加床檔、防止墜床。
10.給病人運(yùn)用保護(hù)性約束。
11.督促、協(xié)助病人按時(shí)服用鎮(zhèn)靜藥，并注意觀察用藥后效果。
12.功能鍛煉時(shí)，行走、站立練習(xí)時(shí)間為次/日，分/次。
13.觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。
14.病人抽搐發(fā)作時(shí)，切勿用力按壓病人肢體。
九、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)
定義：由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于骨骼、肌肉運(yùn)動系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)狀態(tài)，如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。
相關(guān)因素：
1.與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。
2.與無力活動有關(guān)。
3.與長期臥床有關(guān)。
4.與活動減少有關(guān)。
5.與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。
6.與癱瘓有關(guān)。
7.與劇痛有關(guān)。
8.與限制活動有關(guān)。
9.與局部大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：
1.病人能說出廢用后果。
2.病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。
3.病人顯示主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
4.病人不出現(xiàn)廢用綜合征。
護(hù)理措施：
1.評估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度。
2.向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。
3.計(jì)劃并指導(dǎo)病人主動運(yùn)動。
4.鼓勵并實(shí)施主動的或被動的患肢功能鍛煉、按摩療法。
5.經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時(shí)注意觀察皮膚狀況。
6.保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰護(hù)理。
7.必要時(shí)按計(jì)劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。
8.經(jīng)常與病人交談幫助病人樹立信心，并給予必要感官刺激。
十、口腔粘膜改變
定義：指個(gè)體口腔粘膜組織已發(fā)生破損。
依據(jù)：
1.口腔粘膜、牙齦、舌面發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。
2.主訴口腔內(nèi)疼痛不適。
相關(guān)因素：
1.與機(jī)械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、拉舌鉗、開口器）有關(guān)。
2.與禁食有關(guān)。
3.與感染（發(fā)燒）有關(guān)。
4.與唾液分泌減少有關(guān)。
5.與張口呼吸有關(guān)。
6.與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。
7.與頭頸部放射性治療有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：
1.病人主訴疼痛（不適）或減輕（消失）。
2.口腔內(nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。
3.口腔粘膜組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。
4.病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔的方法。
護(hù)理措施：
1.觀察并記錄病人的牙齒、牙齦、口腔粘膜、唇、舌的情況及口腔唾液值的變化，需要時(shí)做咽拭子培養(yǎng)。
2.給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、清潔、漱口沖洗等不同方式。）
3.粘膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。
4.進(jìn)餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。
5.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過度、過冷的食物。
6.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。
十一、有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)
定義：個(gè)體存在引起口腔粘膜組織受損的危險(xiǎn)。
預(yù)期目標(biāo)：
1.病人能積極配合口腔清潔護(hù)理。
2.病人能說出2種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。
3.病人口腔粘膜組織維持正常狀態(tài)。
護(hù)理措施：
1.向病人及家屬講解引起口腔粘膜組織改變的危險(xiǎn)因素。
2.具體介紹消除危險(xiǎn)因素的有效措施。
注：其余內(nèi)容可參考“口腔粘膜改變”的護(hù)理措施。
活動無耐力
定義：個(gè)體無足夠的能量耐受或完成日常生活。
依據(jù)：
1.自訴疲乏或軟弱無力。
2.活動后有異常的心率或血壓反應(yīng)：用力后不適或呼吸困難。
3.心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血。
相關(guān)因素：
1.與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。
2.與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。
3.與長期臥床有關(guān)。
4.與營養(yǎng)不良有關(guān)。
5.與過度肥胖有關(guān)。
6.與身體虛弱有關(guān)。
注：在陳述該護(hù)理診斷時(shí)，第1、2兩種相關(guān)因素需具體化，例如：活動無耐力與貧血有關(guān)（活動無耐力，與重度感染有關(guān)）。
預(yù)期目標(biāo)：
活動耐力提高。
護(hù)理措施：
1.評估患者目前的活動程度，目前活動和休息方式。
2.合理安排活動計(jì)劃。
3.監(jiān)測患者對活動的反應(yīng)并教給患者自我監(jiān)測的技術(shù)。
�、艤y量休息時(shí)的脈搏。
�、圃诨顒又泻突顒雍蠹纯虦y量脈搏。
�、腔顒雍�3分鐘測脈搏。
⑷告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)停止活動并報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。
A活動中脈搏增快：脈率>112次/分，脈搏不規(guī)律。
B活動后3分鐘的脈率比休息時(shí)脈率快6次以上，呼吸困難，胸痛、心悸，感到活動后疲勞。
語言溝通障礙
定義：個(gè)體不能與他人進(jìn)行正常的語言交流。
依據(jù)：
1.說話或發(fā)音困難。
2.嚴(yán)重口吃。
3.聽力下降或喪失。
4.不會使用、不理解通用的語言。
相關(guān)因素：
1.與腦疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。
2.與治療性失音有關(guān)，如氣管插、氣管切開、使用呼吸機(jī)、喉全切等。
3.與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。
4.與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。
5.與文化差異有關(guān)，如使用不同的語言、方言。
6.與聽力障礙有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：
建立一種有效的交流方式。
護(hù)理措施：
1.評估語言溝通障礙的程度。
2.確認(rèn)可以使用的交流方式：
�、艑τ跓o精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進(jìn)行交流。
�、茖τ跓o精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵其表達(dá)內(nèi)心感受，逐步建立一種能夠相互理解的交流方式。
十二、焦慮
定義：病人面臨將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種體驗(yàn)。
依據(jù)：
1.情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神經(jīng)過敏，缺乏信心，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動易怒、哭泣、退縮、缺乏動機(jī)、自責(zé)他人等。
2.認(rèn)知方面：可表現(xiàn)為健忘、沉思、注意力不集中，對周圍不注意，思維中斷或不愿意面對現(xiàn)實(shí)等。
3.生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快、血壓升高、面色潮紅、手腳濕冷、疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀，運(yùn)動方面可出現(xiàn)顫抖、肌肉僵硬、坐立不安等表現(xiàn)。
相關(guān)因素：
1.與預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。
2.與手術(shù)檢查有關(guān)。
3.與診斷不明（預(yù)后不清）有關(guān)。
4.與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。
5.與已經(jīng)或預(yù)感到將要失去親人（離婚有關(guān)）。
6.與擔(dān)心社會地位改變（擔(dān)心事業(yè)受到影響）有關(guān)。
7.與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。
8.與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。
注：輕度的焦慮能成功地幫助人適應(yīng)生活，中度以上的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，因而需要提供護(hù)理幫助。
預(yù)期目標(biāo)：
1.能說出引起焦慮的原因及看我具體表現(xiàn)。
2.能運(yùn)用應(yīng)對焦慮的有效方法。
3.焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。
護(hù)理措施：
1.理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對其焦慮程度做出評價(jià)。
2.理解病人，耐心傾聽病人的訴說。
3.允許病人來回踱步苛哭泣。
4.當(dāng)病人表現(xiàn)憤怒時(shí)，除過激行為外，不應(yīng)加以限制。
5.對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯(lián)系。
6.創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。
7.限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸良影響。
8.向病人婉言說明焦慮對身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不
9.幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松馳療法、按摩等。
10.幫助病人總結(jié)以往對付挫折經(jīng)驗(yàn)，探討正確的應(yīng)對方式。
11.對病人的合作與進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵。
十三、恐懼
定義：是病人面臨某種具體而明確的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。
依據(jù)：
1.自訴有恐慌、驚懼、心神不安。
2.有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。
3.活動能力減退，沖動性行為和疑問增多。
4.軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高，呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈劂、胃腸活動減退、厭食等。
相關(guān)因素：
1.與環(huán)境刺激有關(guān)，如對陌生的病室、搶救室、手術(shù)室及診室感到害怕。
2.與檢查（手術(shù)）有關(guān)。
3.與對疾病診斷，預(yù)后效果有關(guān)。
4.與和陌生人相處有關(guān)，如小兒看到穿白工作服的陌生醫(yī)務(wù)人員感到害怕。
5.有的病人懼怕其他病友，與擔(dān)心發(fā)生交叉感染有關(guān)。
6.與死亡威脅有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：
1.病人能說出引起恐懼原因。
2.病人能正確采用對待恐懼有關(guān)知識和方法。
3.病人的恐懼感減輕，恐懼行為表現(xiàn)和體征減少。
護(hù)理措施：
1.對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達(dá)自己感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。
2.減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。
3.充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。
4.盡量避免患者接觸到搶救或危重病人。
5.家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉(zhuǎn)移注意力的交談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ取?/p>
6.兒童患者可請父母適當(dāng)陪伴。
7.根據(jù)病人興趣和可能，鼓勵病人參加一些可增加舒適和松馳的活動，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松馳術(shù)、瑜珈術(shù)等。
8.鼓勵病人參加文化活動，讀書報(bào)、聽音樂、看電視及棋類活動。
9.對患者的進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵。
注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、野獸動物黑暗等，當(dāng)威脅不存在時(shí)，恐懼也就消失了，而焦慮則是對于一個(gè)人的信念和保障威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不適感，恐懼和焦慮能產(chǎn)生相似的交感神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸活動增加，而恐懼是胃腸活動減退，從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，可采取逃避或進(jìn)攻來降低威脅的危險(xiǎn)性，但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無助感和對情景的模糊感，并且不容易躲避和主動出擊。
護(hù)理診斷及措施 篇3
一、潛在并發(fā)癥：心律失常
護(hù)理措施：
1.采取監(jiān)測措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征：異常的心率節(jié)律、心悸胸痛暈劂、低血壓。
2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖形。
3.準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀。
4.嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。
5.必要時(shí)給予氧氣吸入。
6.監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的情況。
7.監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。
二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血
護(hù)理措施：
1.嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其與性質(zhì)，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10-15分鐘測量一次。
2.絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。
3.合理飲食：
�、艑ι倭砍鲅獰o嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流汁，出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的`食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。
�、浦笇�(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。
4.患者嘔血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時(shí)安慰和關(guān)心病人，讓其安靜。
5.維持靜脈通道通暢。
6.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血劑或輸血。
7.給予患者舒適體位。
8.準(zhǔn)備好一切急救藥物及用物等。
三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征
護(hù)理措施：
1.嚴(yán)密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時(shí)出入量。
2.每日監(jiān)測體重，監(jiān)測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。
3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)展情況。
4.根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。
5.在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食
6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。
7.監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。
8.注意有無陰道出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。
9.按醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。
10.根據(jù)病人興趣，鼓勵病人增加松馳的活動，如聽音樂，看電視，讀書報(bào)等。
四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒
護(hù)理措施：
1.給藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確。
2.應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當(dāng)HR<60次/分，禁止給藥。
3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色視異常。
4.監(jiān)測血鉀、血藥濃度。
5.避免與鈣同時(shí)應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）。
6.了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱，心肌嚴(yán)重?fù)p傷、低鉀低鎂、缺氧（這些情況下機(jī)體對洋地黃耐受性降低，易中毒）。
7.如發(fā)現(xiàn)各種快速或緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。
8.囑患者若漏服了洋地黃，不要補(bǔ)服。
五、感染的危險(xiǎn)
定義：個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。
相關(guān)因素：
1.與皮膚破損有關(guān)。
2.與靜脈留置管有關(guān)。
3.與分泌物排出不暢有關(guān)。
4.與長期臥床有關(guān)。
5.與留置尿管有關(guān)。
注：“有感染的危險(xiǎn)”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險(xiǎn)”屬于護(hù)理診斷，其相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇之內(nèi)，通過采取積極的護(hù)理措施，可預(yù)防感染的發(fā)生。
預(yù)期目標(biāo)：
1.病人能復(fù)述感染的危險(xiǎn)因素。
2.病人無感染發(fā)生。
護(hù)理措施：
1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。
2.監(jiān)測體溫每四小時(shí)1次。
3.嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。
4.近需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。
5.限制探視人數(shù)。
6.鼓勵病人進(jìn)食營養(yǎng)豐富的飲食。
7.加強(qiáng)靜脈通道及各種形式引流管的護(hù)理。
8.向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。
9.按醫(yī)囑使用抗菌素。
護(hù)理診斷及措施 篇4
一、結(jié)核病預(yù)防控制
1.控制傳染源:早期發(fā)現(xiàn)病人病登記管理，及時(shí)給予合理的化療和良好的護(hù)理，是預(yù)防結(jié)核病疫情的關(guān)鍵。
2.切斷傳播途徑：
（1）有條件的病人應(yīng)單居一室；痰陽肺結(jié)核病人住院治療時(shí)需進(jìn)行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每天用紫外線消毒。
�。�2）注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，不開面對他人打噴嚏或咳嗽，以防飛沫傳播。
（3）餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。
�。�4）被褥、書籍在烈日下曝曬6小時(shí)以上。
�。�5）病人外出時(shí)戴口罩。
3.保護(hù)易感人群：
�。�1）給未受過結(jié)核分枝桿菌感染的新生兒、兒童及青少年接種卡介苗
�。�2）密切接觸者應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)的檢查，必要時(shí)給予預(yù)防性治療。
�。�3）對受結(jié)核分枝桿菌感染的高危人群，如HIV感染者、硅沉著病、糖尿病等，可應(yīng)用預(yù)防性化學(xué)治療。
二、病人指導(dǎo)
1.日常生活調(diào)理：囑病人戒煙、戒酒，保證營養(yǎng)的.供給；合理安排休息，避免勞累；避免情緒波動及呼吸道感染；住處應(yīng)盡可能保持通風(fēng)、干燥，有條件者可選擇空氣新鮮，氣候溫和處療養(yǎng)，以促進(jìn)身體的康復(fù)，增加抵抗疾病的能力。
2.用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)律、全程、合理用藥的重要性，取得病人及家屬的主動配合。
3.定期復(fù)查：定期復(fù)查胸片和肝功能、腎功能，了解治療效果和病情變化。
護(hù)理診斷及措施 篇5
【定義】
個(gè)體的皮膚已有損傷。
【依據(jù)】
1.表皮受損：擦傷、抓傷、燒傷、燙傷、凍傷。
2.皮膚全層受損：Ⅱ°的'壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。
【相關(guān)因素】
1.與損傷有關(guān)(外傷、燒傷、燙傷、凍傷)。
2.與局部持續(xù)受壓有關(guān)(截癱、牽引。固定、長期臥床)(如可寫為與長期臥床有關(guān))。
3.與皮膚脆弱有關(guān)(高齡人、新生皮膚)。
4.與皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)(血栓病、靜脈曲張、糖尿病)。
5.與體液刺激有關(guān)(尿液、腸液、滲出液、汗液)(可直接寫為與漏出腸液刺激有關(guān))。
6.與皮膚水腫有關(guān)。
7.與惡液質(zhì)有關(guān)。
8.與放射治療有關(guān)。
9.與皮膚感覺障礙有關(guān)。
10.與瘙癢有關(guān)。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。
2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。
3.破損皮膚愈合。
4.病人(家屬)能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)。
【護(hù)理措施】
1.評估、處理并記錄皮膚損傷情況(面積、深度、滲出、變化)。
2.講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：
�、疟ＷC局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時(shí)換藥;
�、瞥霈F(xiàn)滲液，疼痛時(shí)及時(shí)通知護(hù)士;
⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動。
3.預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：
�、哦〞r(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出;
�、埔卵�、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣;
�、侵笇�(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊;
�、戎笇�(dǎo)病人床上活動技巧、制定床上活動計(jì)劃;
⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：
�、賰�(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗;
�、谠鰷p衣被及時(shí)、適宜;
�、凼褂弥行苑试�，清洗時(shí)水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉;
④嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。
�、势つw瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓;
�、讼虿∪思凹覍僦v解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。
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