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護理診斷及措施4篇
在發(fā)展不斷提速的社會中，我們都不可避免地要接觸到措施，措施是一個漢語詞語，意思是針對某種情況而采取的處理辦法。你所接觸過的措施都是什么樣子的呢？以下是小編幫大家整理的護理診斷及措施，歡迎大家分享。
護理診斷及措施1
一、睡眠障礙
定義：由于睡眠規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。
依據：主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。
相關因素：
1.與疾病引起的不適有關，如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等。
注：該項相關因素最好直接寫明病人個體的直接不適原因，如與呼吸困難有關、與尿失禁有關。
2.與焦慮或恐懼有關；
3.與環(huán)境改變有關；
4.與治療有關；
5.與持續(xù)輸液有關。
預期目標：
1.病人能描述有利于促進睡眠的方法。
2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現出睡眠后精力較充沛。
護理措施：
1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：
�。�1）保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。
�。�2）在病人睡眠時間關閉門窗、拉上窗簾，夜間睡眠時使用壁燈。
�。�3）保持病室內溫度舒適，蓋被適宜。
2.盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。
3.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。
4.有計劃地安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。
5.提供促進睡眠的措施，如：
�。�1）睡前減少活動量。
�。�2）睡前避免喝咖啡或濃茶水。
�。�3）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。
（4）給以止痛措施和舒適的體位。
�。�5）聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。
�。�6）指導病人使用放松技術，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松療法等。
6.限制晚飯的飲水量，睡前排尿，必要時，入睡前把便器放在床旁。
7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評認效果。
8.積極實施心理治療心理護理（參考焦慮、恐懼護理措施）。
二、軀體移動障礙
定義：個體獨立移動軀體的能力受限。
依據：
1.不能有目的地移動軀體。
2.強制性約束，包括機械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引、石膏固定。
相關因素：
1.與體力和耐力降低有關。
2.與疼痛和不適有關。
3.與意識障礙有關。
4.與癱瘓（偏癱或截癱）有關。
5.與骨折有關。
6.與醫(yī)療限制有關，如：牽引，石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關）
預期目標：
1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。
2.病人不出現不活動的合并癥，表現為無褥瘡、無血栓性靜脈炎、排便正常。
3.病人在幫助下可以進行活動。
4.病人能獨立進行軀體活動。
護理措施：
1.評估病人軀體移動障礙的程度。
2.提供病人有關疾病、治療和預后的可靠信息，強調正面效果。
3.指導和鼓勵病人最大限度地完成自理活動。
4.臥床期間協助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。
5.在移動病人時保證病人的安全。
6.預防不活動的并發(fā)癥，如：
�。�1）保持肢體功能位。
�。�2）協助病人經常翻身，更換體位。
�。�3）嚴密觀察患側肢體血運和受壓情況，并做肢體按摩。
（4）適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。
�。�5）鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。
（6）采用預防便秘的措施（充足的液體量，多纖維飲食，軀體活動，緩瀉劑）。
7.指導病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。
病人（家屬）能復述皮膚自護的方法。
三、清理呼吸道無效
定義：個體處于不能有效地清除呼吸道分泌物而導致呼吸道受阻的狀態(tài)。
依據：
1.痰液不易咳出甚至無法咳出。
2.聽診肺部干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。
3.可伴有紫紺、呼吸困難等表現。
相關因素：
1.與痰液粘稠有關。
2.與痰量多有關。
3.與身體虛弱或疲乏有關。
4.與氣管插管（氣管切開使用呼吸機）有關。
5.與限制咳嗽疼痛有關。
6.與昏迷有關。
預期目標：
1.病人掌握了有效咳痰的方法。
2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。
3.紫紺、呼吸困難等表現減輕。
4.沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。
護理措施：
1.觀察病人痰液的性質、量、是否咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。
2.注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞情況發(fā)生。
3.囑患者每2-4小時做深呼吸，同時護士可協助病人翻身或行胸、背部叩擊。
4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。
5.保持病室清潔，維持室濕在18-22℃，濕度在50-60%。
6.對于咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位如腹部傷口。
7.有大量膿液的患者應做好體位引流，每日1-3次，每次15分鐘，體位引流應在餐前進行，引流時注意觀察病人的反應，嚴防窒息發(fā)生。
8.氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病應及時吸痰。
9.對于痰液粘稠的患者：
�。�1）應保證攝入足夠的水份，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水應在1500ml以上。
（2）遵醫(yī)囑進行超聲霧化或者蒸汽吸入。
四、疼痛
定義：個體經受或敘述有嚴重不適的感覺。
依據：病人主訴疼痛不適，可伴有痛苦表情、煩躁不安、活動受限或保護性體位。
相關因素：
1.與組織創(chuàng)傷有關。
2.與組織炎癥有關。
3.與組織缺血、缺氧有關。
4.與體位不適有關。
5.與臥床過久有關。
6.與局部受壓有關。
7.與化學物質刺激有關。
8.與晚期癌癥有關。
預期目標：
1.主訴疼痛消除或減輕。
2.能運用有效方法消除或減輕疼痛。
護理措施：
1.觀察、記錄疼痛性質、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。
2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。
3.調整舒適的體位。
4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。
5.指導病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。
6.精神安慰和心理疏導。
7.指導病人應用松馳療法。
五、體溫升高
定義：機體體溫高于正常范圍。
依據：體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。
相關因素：
1.與感染有關。
2.與無菌性組織損傷有關。
3.與某些疾病有關，如惡性腫瘤、結締組織病、變態(tài)反應性疾病、內分泌及代謝功能障礙、免疫缺陷等。
4.與體溫調節(jié)中樞功能失調有關。
注：某些病人體溫升高原因不明時，最好不使用此診斷，建議從發(fā)燒導致對其他功能影響的反應，如活動無耐力、自理（清潔、沐浴、入廁）障礙確定出護理診斷名稱，“體溫過高”作為相關因素陳述。
預期目標：
1.體溫不超過38.5℃。
2.病人自述舒適感增加。
護理措施：
1.臥床休息。
2.定時測量并記錄體溫。
3.保持室內通風，室溫在18-22℃，濕度在50-70%。
4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質或半流質飲食。
5.鼓勵病人多飲水或飲料。
6.體溫超過38.5℃時根據病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃近溶液滴鼻等，降溫后半小時測量體溫1次。
7.保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。
8.出汗后及時更換衣服，避免影響機體散熱。
9.衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。
10.遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察、記錄降溫效果。
11.高熱患者予吸氧。
六、便秘
定義：個體排便次數減少，糞便干硬，伴有排便費力。
依據：
1.大便次數減少。
2.糞便干、硬。
3.左下腹部能觸及包塊。
4.與排便時費力、疼痛。
相關因素：
1.與液體攝入不足有關。
2.與攝入纖維素不足有關。
3.與長期臥床有關。
4.與排便環(huán)境有關。
5.與直腸附近疼痛性疾病有關。
6.與長期使用緩瀉劑有關。
預期目標：
1.主訴便秘癥狀減輕或消失。
2.建立定時排便習慣。
護理措施：
1.飲食中增加纖維素含量，補充足夠的水份。
2.囑病人在病情允許的范圍內適當活動。
3.為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。
4.教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。
5.冠心病、高血壓、肝硬化病人應避免用力排便。
6.督促病人生活應有規(guī)律，避免有意識地抑制便意。
7.指導病人養(yǎng)成定時排便的習慣。
8.對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑，排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。
9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。
七、營養(yǎng)不足
定義：個體處于攝入的營養(yǎng)不能滿足機體需要的狀態(tài)。
依據：
1.體重低于標準體重的20%以上。（男性標準體重（Kg）=身高（cm-100，女性標準體重（Kg）=身高（cm-105，）。
2.食物攝入絕對或相對不足。
3.三頭肌皮褶厚度、上臂中圍均小于正常值的60%。
4.血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵低于正常。
5.存在吸收障礙。
相關因素：
1.與機體代謝增高有關，（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等），根據個體情況可直接寫為與高熱（與感染）有關。
2.與營養(yǎng)物質吸收障礙有關，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術后。
3.與進食困難有關，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進食后立即有飽脹感（可具體寫為咀嚼困難有關，與吞咽困難有關）。
4.與缺乏正確的營養(yǎng)知識有關。
5.與食欲下降有關，如機體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時。
6.與偏食有關。
7.與節(jié)食或神經性厭食有關。
8.與機體對營養(yǎng)物質的需求增多有關，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關、與哺乳有關）。
預期目標：
1.能說出導致營養(yǎng)不足發(fā)生的原因。
2.能攝入足夠的營養(yǎng)素。
3.營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復，表現在。
護理措施：
1.將病人營養(yǎng)善的評估結果告訴病人及家屬。
2.與病人及家屬一起討論導致病人發(fā)生營養(yǎng)不足的原因。
3.了解以往的進食習慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等。
4.盡量選擇適合病人口味的食物。
5.為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單位上的血跡、排泄物、分泌物等。
6.協助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。
7.協助病人坐起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位。
8.進餐時不要立即平臥，應保持坐位或半坐位15-30分鐘。
9.進餐時不要催促病人，應允許病人慢慢進食，進食中間可以適當休息。
10.必要時鼓勵病人少量多餐。
11.根據病人所需，設計合理的膳食結構，增加不足部分營養(yǎng)素的攝入量。
12.對疼痛的病人，可遵醫(yī)囑在進食前半小時給予止痛處理。
13.對因惡心而厭食的患者應為其準備偏涼的飲食。
14.注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標的變化情況。
15.向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。
八、有外傷的危險
定義：個體因適應和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害危險狀態(tài)。
相關因素：
1.與頭暈眩暈有關。
2.與疲乏、無力有關。
3.與意識改變有關。
4.與感覺障礙有關，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關）。
5.與平衡障礙有關。
6.與肢體活動障礙有關。
7.與缺乏防護知識有關。
8.與癲癇有關。
9.與精神障礙有關。
預期目標：
1.病人及家屬能描述潛在的危險因素。
2.病人及家屬能為自己及病人采取自護和防護措施。
3.病人不發(fā)生意外受傷。
護理措施：
1.向病人詳細介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用傳呼系統。
2.教給病人及家屬有關避免外傷的防護知識。
3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。
4.保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。
5.協助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。
6.病人離床活動上廁所或外出時應有人陪伴，并給以挽扶。
7.對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。
8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導病人正確使用。
9.給病人加床檔、防止墜床。
10.給病人運用保護性約束。
11.督促、協助病人按時服用鎮(zhèn)靜藥，并注意觀察用藥后效果。
12.功能鍛煉時，行走、站立練習時間為次/日，分/次。
13.觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時間及持續(xù)時間。
14.病人抽搐發(fā)作時，切勿用力按壓病人肢體。
九、有廢用綜合癥的危險
定義：由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于骨骼、肌肉運動系統功能退化的危險狀態(tài)，如肌肉萎縮、關節(jié)僵直、足下垂。
相關因素：
1.與重度營養(yǎng)不良有關。
2.與無力活動有關。
3.與長期臥床有關。
4.與活動減少有關。
5.與缺乏正確訓練有關。
6.與癱瘓有關。
7.與劇痛有關。
8.與限制活動有關。
9.與局部大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關。
預期目標：
1.病人能說出廢用后果。
2.病人能正確使用康復訓練器具。
3.病人顯示主動進行康復訓練。
4.病人不出現廢用綜合征。
護理措施：
1.評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統功能退化的危險程度。
2.向病人反復講解有關廢用綜合征的不良后果。
3.計劃并指導病人主動運動。
4.鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉、按摩療法。
5.經常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。
6.保證給予良好的清潔衛(wèi)生護理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰護理。
7.必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。
8.經常與病人交談幫助病人樹立信心，并給予必要感官刺激。
十、口腔粘膜改變
定義：指個體口腔粘膜組織已發(fā)生破損。
依據：
1.口腔粘膜、牙齦、舌面發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結痂、皰疹等。
2.主訴口腔內疼痛不適。
相關因素：
1.與機械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、拉舌鉗、開口器）有關。
2.與禁食有關。
3.與感染（發(fā)燒）有關。
4.與唾液分泌減少有關。
5.與張口呼吸有關。
6.與化學損傷有關（服毒、刺激性藥品）。
7.與頭頸部放射性治療有關。
預期目標：
1.病人主訴疼痛（不適）或減輕（消失）。
2.口腔內潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。
3.口腔粘膜組織水腫（出血、結痂、干裂）消除。
4.病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔的方法。
護理措施：
1.觀察并記錄病人的牙齒、牙齦、口腔粘膜、唇、舌的情況及口腔唾液值的變化，需要時做咽拭子培養(yǎng)。
2.給予口腔清潔護理，改善口腔衛(wèi)生（根據病情指導病人采取刷牙、清潔、漱口沖洗等不同方式。）
3.粘膜破潰者，根據唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進組織修復的漱口液含漱。
4.進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。
5.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過度、過冷的食物。
6.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。
十一、有口腔粘膜改變的危險
定義：個體存在引起口腔粘膜組織受損的危險。
預期目標：
1.病人能積極配合口腔清潔護理。
2.病人能說出2種以上預防口腔粘膜改變的方法。
3.病人口腔粘膜組織維持正常狀態(tài)。
護理措施：
1.向病人及家屬講解引起口腔粘膜組織改變的危險因素。
2.具體介紹消除危險因素的有效措施。
注：其余內容可參考“口腔粘膜改變”的'護理措施。
活動無耐力
定義：個體無足夠的能量耐受或完成日常生活。
依據：
1.自訴疲乏或軟弱無力。
2.活動后有異常的心率或血壓反應：用力后不適或呼吸困難。
3.心電圖改變、反應出心律不齊或心肌缺血。
相關因素：
1.與氧供不足有關的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。
2.與高代謝有關的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術。
3.與長期臥床有關。
4.與營養(yǎng)不良有關。
5.與過度肥胖有關。
6.與身體虛弱有關。
注：在陳述該護理診斷時，第1、2兩種相關因素需具體化，例如：活動無耐力與貧血有關（活動無耐力，與重度感染有關）。
預期目標：
活動耐力提高。
護理措施：
1.評估患者目前的活動程度，目前活動和休息方式。
2.合理安排活動計劃。
3.監(jiān)測患者對活動的反應并教給患者自我監(jiān)測的技術。
⑴測量休息時的脈搏。
⑵在活動中和活動后即刻測量脈搏。
�、腔顒雍�3分鐘測脈搏。
�、雀嬖V患者當出現以下情況時應停止活動并報告醫(yī)護人員。
A活動中脈搏增快：脈率>112次/分，脈搏不規(guī)律。
B活動后3分鐘的脈率比休息時脈率快6次以上，呼吸困難，胸痛、心悸，感到活動后疲勞。
語言溝通障礙
定義：個體不能與他人進行正常的語言交流。
依據：
1.說話或發(fā)音困難。
2.嚴重口吃。
3.聽力下降或喪失。
4.不會使用、不理解通用的語言。
相關因素：
1.與腦疾患有關，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風。
2.與治療性失音有關，如氣管插、氣管切開、使用呼吸機、喉全切等。
3.與解剖性缺陷有關，如唇、腭裂。
4.與心理因素、精神障礙有關，如抑郁、自閉、神經癥、精神分裂癥。
5.與文化差異有關，如使用不同的語言、方言。
6.與聽力障礙有關。
預期目標：
建立一種有效的交流方式。
護理措施：
1.評估語言溝通障礙的程度。
2.確認可以使用的交流方式：
�、艑τ跓o精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進行交流。
�、茖τ跓o精神障礙的患者，應多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵其表達內心感受，逐步建立一種能夠相互理解的交流方式。
十二、焦慮
定義：病人面臨將出現的、不夠明確的、模糊的威脅或危險時所產生的一種體驗。
依據：
1.情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預感不幸，神經過敏，缺乏信心，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現有激動易怒、哭泣、退縮、缺乏動機、自責他人等。
2.認知方面：可表現為健忘、沉思、注意力不集中，對周圍不注意，思維中斷或不愿意面對現實等。
3.生理方面：可表現為脈搏、呼吸增快、血壓升高、面色潮紅、手腳濕冷、疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等，還可出現惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀，運動方面可出現顫抖、肌肉僵硬、坐立不安等表現。
相關因素：
1.與預感到個體健康受到威脅有關。
2.與手術檢查有關。
3.與診斷不明（預后不清）有關。
4.與不適應環(huán)境有關。
5.與已經或預感到將要失去親人（離婚有關）。
6.與擔心社會地位改變（擔心事業(yè)受到影響）有關。
7.與經濟困難有關。
8.與受到他人焦慮情緒感染有關。
注：輕度的焦慮能成功地幫助人適應生活，中度以上的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產生不同程度的負面影響，因而需要提供護理幫助。
預期目標：
1.能說出引起焦慮的原因及看我具體表現。
2.能運用應對焦慮的有效方法。
3.焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。
護理措施：
1.理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產生的原因及表現，并對其焦慮程度做出評價。
2.理解病人，耐心傾聽病人的訴說。
3.允許病人來回踱步苛哭泣。
4.當病人表現憤怒時，除過激行為外，不應加以限制。
5.對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯系。
6.創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。
7.限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸良影響。
8.向病人婉言說明焦慮對身心健康和人際關系可能產生的不
9.幫助并指導患者及家屬應用松馳療法、按摩等。
10.幫助病人總結以往對付挫折經驗，探討正確的應對方式。
11.對病人的合作與進步及時給予肯定和鼓勵。
十三、恐懼
定義：是病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產生的一種心理體驗。
依據：
1.自訴有恐慌、驚懼、心神不安。
2.有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。
3.活動能力減退，沖動性行為和疑問增多。
4.軀體反應可表現為顫抖、肌肉張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高，呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴重者可出現暈劂、胃腸活動減退、厭食等。
相關因素：
1.與環(huán)境刺激有關，如對陌生的病室、搶救室、手術室及診室感到害怕。
2.與檢查（手術）有關。
3.與對疾病診斷，預后效果有關。
4.與和陌生人相處有關，如小兒看到穿白工作服的陌生醫(yī)務人員感到害怕。
5.有的病人懼怕其他病友，與擔心發(fā)生交叉感染有關。
6.與死亡威脅有關。
預期目標：
1.病人能說出引起恐懼原因。
2.病人能正確采用對待恐懼有關知識和方法。
3.病人的恐懼感減輕，恐懼行為表現和體征減少。
護理措施：
1.對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達自己感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。
2.減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關因素。
3.充分地介紹與病人有關的醫(yī)護人員、衛(wèi)生員及病友的情況。
4.盡量避免患者接觸到搶救或危重病人。
5.家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉移注意力的交談，適當的按摩等。
6.兒童患者可請父母適當陪伴。
7.根據病人興趣和可能，鼓勵病人參加一些可增加舒適和松馳的活動，如呼吸練習、氣功、太極拳、肌肉松馳術、瑜珈術等。
8.鼓勵病人參加文化活動，讀書報、聽音樂、看電視及棋類活動。
9.對患者的進步及時給予肯定和鼓勵。
注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術、野獸動物黑暗等，當威脅不存在時，恐懼也就消失了，而焦慮則是對于一個人的信念和保障威脅所產生的一種模糊的憂慮和不適感，恐懼和焦慮能產生相似的交感神經反應，如心血管系統興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現副交感神經的反應，如胃腸活動增加，而恐懼是胃腸活動減退，從行為上看，恐懼者表現為注意力和警惕性增高，可采取逃避或進攻來降低威脅的危險性，但焦慮者則表現為全身不安、失眠、無助感和對情景的模糊感，并且不容易躲避和主動出擊。
護理診斷及措施2
一、潛在并發(fā)癥：心律失常
護理措施：
1.采取監(jiān)測措施及時發(fā)現心律失常的癥狀和體征：異常的心率節(jié)律、心悸胸痛暈劂、低血壓。
2.及時發(fā)現與識別常見心律失常的心電圖形。
3.準備好急救藥物及設備：各種抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護儀。
4.嚴重心律失常應及時報告醫(yī)生給予處理。
5.必要時給予氧氣吸入。
6.監(jiān)測電解質及氧飽和度的情況。
7.監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。
二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血
護理措施：
1.嚴密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其與性質，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10-15分鐘測量一次。
2.絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。
3.合理飲食：
�、艑ι倭砍鲅獰o嘔吐，臨床表現無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流汁，出血停止后改為半流質飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的.食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。
�、浦笇Щ颊卟皇成璨撕痛掷w維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。
4.患者嘔血、黑便后護士應盡快消除一切血跡，同時安慰和關心病人，讓其安靜。
5.維持靜脈通道通暢。
6.遵醫(yī)囑應用止血劑或輸血。
7.給予患者舒適體位。
8.準備好一切急救藥物及用物等。
三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征
護理措施：
1.嚴密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時出入量。
2.每日監(jiān)測體重，監(jiān)測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。
3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進展情況。
4.根據病情安排休息，指導患者以左側臥位為宜。
5.在飲食上注意，進低鹽、高蛋白飲食
6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。
7.監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。
8.注意有無陰道出血，及時發(fā)現胎盤早剝等情況。
9.按醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。
10.根據病人興趣，鼓勵病人增加松馳的活動，如聽音樂，看電視，讀書報等。
四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒
護理措施：
1.給藥時間、劑量準確。
2.應用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當HR<60次/分，禁止給藥。
3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色視異常。
4.監(jiān)測血鉀、血藥濃度。
5.避免與鈣同時應用（可引起洋地黃中毒的因素）。
6.了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱，心肌嚴重損傷、低鉀低鎂、缺氧（這些情況下機體對洋地黃耐受性降低，易中毒）。
7.如發(fā)現各種快速或緩慢的心律失常，應立即停用洋地黃。
8.囑患者若漏服了洋地黃，不要補服。
五、感染的危險
定義：個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)。
相關因素：
1.與皮膚破損有關。
2.與靜脈留置管有關。
3.與分泌物排出不暢有關。
4.與長期臥床有關。
5.與留置尿管有關。
注：“有感染的危險”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險”屬于護理診斷，其相關因素均系護理職責范疇之內，通過采取積極的護理措施，可預防感染的發(fā)生。
預期目標：
1.病人能復述感染的危險因素。
2.病人無感染發(fā)生。
護理措施：
1.嚴格執(zhí)行無菌操作技術。
2.監(jiān)測體溫每四小時1次。
3.嚴格觀察與感染相關的早期征象。
4.近需要進行保護性隔離。
5.限制探視人數。
6.鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的飲食。
7.加強靜脈通道及各種形式引流管的護理。
8.向病人講解導致感染發(fā)生的危險因素，指導病人掌握預防感染的措施。
9.按醫(yī)囑使用抗菌素。
護理診斷及措施3
護理診斷（nursingdiagnosis），是關于個人、家庭或社區(qū)對現存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些結果是應由護士負責的。
護理診斷包括四個基本元素：診斷名稱、定義、診斷標準、相關因素。
診斷
以簡明扼要的文字描述護理對象的健康狀況（現存或潛在的），它主要以“改變”、“障礙”、“缺失”、“無效”幾個特定詞語描繪健康狀態(tài)的變化，但無法表明變化的程度。
定義
是對名稱的一種清晰地，正確的表達。為簡單明了地表達診斷的意義及與其他診斷的不同處。
標準
是作出該診斷的臨床判斷標準。這些判斷標準是一個體征，或是一個癥狀，或是一群癥狀及體征，也可能是危險因素，而這些標準是個體或團體主動表達或被觀察到的反應。這可以是主觀的，也可以是客觀的，主觀資料、客觀資料有主要和次要的兩種：主要資料，是診斷缺定時必須出現的；次要資料，是診斷時可能出現的。
因素
是指臨床或個人所造成的健康狀態(tài)改變或其他問題產生的情況。而這些通常都是“與”護理診斷“有關”的。因人類個體天然的差異性及獨特性，相關因素因人因病情不同而不同，相關因素可為病理生理性的（生物的或精神的）、心理上的，與治療有關的、情境上的（環(huán)境或個人的）、成熟上的（即年齡上的）。
護理診斷的三種陳述方式：
一部陳述
只有P，用于健康的護理診斷。
（1）現存的：健康資料顯示目前存在的健康問題。
�。�2）潛在的：健康資料顯示有危害護理對象的因素存在，不采取護理措施將會發(fā)生的問題。陳述形式為：“有……危險”。
（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的資料支持，或有關原因不明。陳述形式為：“有……可能”。
（4）健康的：是對個體、家庭或社區(qū)具有向更高健康水平發(fā)展?jié)撃艿拿枋觥ｊ愂龇绞綖椋骸皾撛诘摹鰪姟�，“�?zhí)行……有效”。
二部陳述
即PE公式。如皮膚完整性受損：與長期臥床有關。PS用于現存和高危的護理診斷。
三部陳述
即PES公式：P（problem）問題即護理診斷的名稱、E（etiology）病因即相關因素、S（symptomsorsigns）癥狀和體征包括實驗室檢查結果。
1．意識障礙與腦水腫所致大腦功能受損有關
目標：患者意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚。
（1）嚴密觀察并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預防消化道出血和腦疝發(fā)生。
�。�2）使用氣墊床，保持床單整潔、干燥，取平臥位或側臥位，取下活動性義齒，定時翻身拍背，及時清除口鼻分泌物和吸痰。
（3）給予高維生素、高熱量飲食、補充足夠水分，鼻飼流質者應進行正確的鼻飼流程和管道護理。
（4）譫妄躁動者加床欄，必要時適當約束，防止墜床和自傷或傷害他人。
2．自理缺陷與醫(yī)源性限制、偏癱或共濟失調有關。
目標：患者能適應自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。
（1）給病人講解清潔護理的重要性。
�。�2）做好晨晚間護理：洗臉、洗手、口腔護理、溫水擦背、會陰檫洗、溫水泡腳等增加病人舒適感。
（3）操作時注意保暖，避免暴露病人過久，預防感冒。
�。�4）保持床單元清潔、干燥。
�。�5）協助進食、穿衣、入廁等生活護理。
3．疼痛與顱內壓增高、腦膜刺激癥或顱內外血管舒縮功能障礙有關。
目標：病人能敘述加重或激發(fā)頭痛的原因并能設法避免；頭痛發(fā)作次數減少或程度減輕。
（1）向病人解釋疼痛的原因。
（2）提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。
�。�3）安慰病人，消除其緊張情緒，鼓勵病人保持最佳心理狀態(tài)。
�。�4）遵醫(yī)囑給予脫水劑和止痛劑，并觀察用藥后反應
�。�5）做各種操作規(guī)程時動作要輕巧，以免加重病人疼痛。
�。�6）指導病人使用放松技術，如：聽音樂、分散注意力等。
4．營養(yǎng)失調：代于機體需要量與吞咽困難、意識障礙等各種原因導致營養(yǎng)素攝入不足、消耗增加或丟失過多有關。
目標：機體獲得足夠熱量，水電解質和各種營養(yǎng)物質，營養(yǎng)狀態(tài)改善。
�。�1）協助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。
�。�2）選擇軟飯或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的'食物。
�。�3）給病人提供充足的進餐時間：喂飯速度要慢，每次喂食量要小，讓病人充分咀嚼，吞咽后再繼續(xù)喂。
（4）在進食期間保持安靜，避免分散病人注意力。
�。�5）進食時，囑病人不要說話，以免引起誤吸。
（6）喂藥前，將藥片研碎，以利吞咽。
（7）準備好吸引器于病人床前，以防誤吸。
�。�8）面癱病人，應將食物放入健側的舌后方。
�。�9）腦出血恢復期病人，鼓勵并協助其自行進食，囑病人細嚼慢咽，避免誤吸。
（10）必要時遵醫(yī)囑給予鼻飼流質。
5．語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關。
目標：患者能配合進行語言康復訓練，語言表達能力逐步恢復正常。
（1）給病人解釋不能說話的原因。
（2）注意保護病人的自尊心，因無法表達自己的需要及感情常使病人十分自卑。
�。�3）與病人交談時要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁。
�。�4）為病人提供安靜的交流環(huán)境，給病人足夠的時間做出反應
（5）根據病人的不同情況選用不同的溝通方法，可以使用身體語言，給病人清楚、簡單的指導。
�。�6）鼓勵病人采取任何方式向工作人員及家屬表達自己的需要。
�。�7）可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。使用一些相應的提示物，如說床時指一下床等等
�。�8）盡量提問一些簡單的問題，可以讓病人用“是”、“否”或者點頭，搖頭來回答。利用讀唇語獲得病人要表達的信息。
�。�9）以輕松的、非指責性的方式為病人提供護理。指出取得的進步，鼓勵病人。
（10）鼓勵家屬與病人交流。
6．軀體移動障礙與腦缺血、缺氧導致運動功能受損有關。
目標：患者能適應臥床狀態(tài)，配合進行肢體功能康復訓練，日常生活活動能力逐漸加強。
�。�1）給病人講解活動的重要性。
�。�2）保持關節(jié)功能位，防止關節(jié)變形而失去正常功能。
�。�3）每2h～4h改變一次體位。
（4）每日做3—4次四肢的主動和被動活動鍛煉。
（5）隨著病情的穩(wěn)定和肌張力的增加，逐漸增加肢體活動量。
�。�6）教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。
�。�7）腦出血恢復期鼓勵并協助病人做漸進性活動：
①協助病人在床上慢慢坐起。
②坐在床沿擺動腿部數分鐘。
�、巯麓矔r，使用輔助器具或由人攙扶。
�、芑顒訒r間要逐漸延長。
�。�8）鼓勵病人使用健側手臂從事自我照顧的活動，并協助患側手臂進行活動，促進功能恢復。
（9）加強對病人的保護，下床活動初期需有人陪伴，防止損傷。
7。吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關。
目標：患者能掌握正確進食方式，不發(fā)生誤吸，吞咽功能恢復正常。
措施：（1）評估吞咽障礙的程度。
（2）飲食護理：選擇軟飯，糊狀或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分進食時間，進食后保持坐立位30—60min。必要時給予鼻飼。
�。�3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁備吸引裝置，及時清除口鼻腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢。
8．有受傷的危險與意識模糊、肌無力、感覺缺失、大腦功能受損有關。
目標：患者能描述導致受傷的原因，并采取積極應對措施，不發(fā)生受傷。
（1）平臥位，頭偏向一側，每2～4h更換一次體位，每次改變體位時需監(jiān)測血壓、心率。
（2）保持呼吸道通暢，鼓勵病人深呼吸和有效的咳嗽，必要時吸痰及提供呼吸支持。
�。�3）避免增加顱內壓如保持情緒穩(wěn)定，防止便秘。
�。�4）急性期限制病人體力活動，病情平穩(wěn)后根據病人體力逐漸增加活動。
�。�5）觀察病人體溫，高熱時給予降溫措施。
�。�6）使用氣墊床、墊枕以預防皮膚損傷。
�。�7）使用保護性約束，如床檔、約束帶，以防止病人受傷同時又允許其適當活動。
�。�8）把病人經常使用的物品放在病人伸手可及處，病人活動時適當提供幫助，保持周圍環(huán)境中無障礙物。
9．有誤吸的危險與吞咽障礙有關。
目標：患者能描述引起誤吸的原因并積極應對，不發(fā)生誤吸。
（1）進食時，協助病人采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。
�。�2）喂飯動作要輕巧，給病人充分吞咽的時間。
�。�3）藥物需研碎后再服用，以利吞咽。
�。�4）飯前一小時協助病人排痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸。
�。�5）指導病人正確使用飲水管，吸水時勿用力過猛，防止嗆咳。
�。�6）進食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時吸出。
�。�7）嚴重吞咽困難者，遵醫(yī)囑給予鼻飼。
10．便秘與長期臥床、腸蠕動減少有關。
目標：患者能描述預防便秘的措施，不發(fā)生便秘或便秘時得到及時解決。
�。�1）指導病人多食新鮮水果、蔬菜，增加病人食物中的纖維素含量。
�。�2）保證充足的液體入量。鼓勵病人多飲水，每天>1500ml。
（3）排便時，如果病情允許可以抬高床頭，協助病人坐在便盆上排便。
�。�4）排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預防生命體征發(fā)生改變。
�。�5）不習慣床上排便的病人，應向其講明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便時用屏風遮擋，信號燈放在伸手易拿到的地方，然后工作人員離開，避免干擾病人。每日順腸蠕動方向按摩腹部數次，增加腸蠕動，促進排便。
�。�6）在病人病情允許的范圍內適當增加活動量。
�。�7）遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。
11．有感染的危險與長期臥床、吞咽功能障礙引起墜積性肺炎、長時間留置導尿管、氣管切開有關。
目標：患者能描述可能導致感染的原因并積極采取應對措施，不發(fā)生感染。
（1）進食時協助病人采取舒適的體位。
（2）指導臥床病人進行深呼吸，恢復期病人鼓勵多活動。
�。�3）注意口腔、會陰部衛(wèi)生。
�。�4）定時給病人翻身、拍背，由下向上，由外向內，并鼓勵咳痰。
（5）氣管切開處定時換藥，嚴格執(zhí)行無菌操作。
�。�6）需要導尿者，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免交叉感染、定時夾閉尿管，訓練膀胱機能。
（7）維持足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。
�。�8）保持床單位清潔、干燥，減少污染機會。
12．有皮膚完整性受損的危險與偏癱、感覺障礙有關。
目標：患者能敘述可能導致皮膚受損或壓瘡的原因，住院期間不發(fā)生壓瘡。
（1）避免局部長期受壓，定時翻身。
（2）保持皮膚和床單元清潔、干燥，及時更換潮濕的衣服及被褥。
�。�3）有條件時使用安普貼薄膜保護易受壓處皮膚。
�。�4）長期臥床的病人使用氣墊床。
13．體溫過高與病毒感染、體溫中樞受損有關。
目標：體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍。
�。�1）監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。
�。�2）臥床休息，減少機體消耗。
�。�3）高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。生命體征變化，并做好記錄。
�。�4）降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單元干燥，注意降溫后反應，避免虛脫。
（5）降溫處理30min后測量體溫。
（6）補充水分防止脫水，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質或軟食。
（7）做好口腔護理。（修訂2011—10—3臨床護理實踐指南第四章癥狀護理—發(fā)熱護理）
14．排尿異常：尿失禁、尿潴留與排尿功能受損有關。
目標：患者留置尿管期間不發(fā)生相關并發(fā)癥，力求排尿功能逐漸恢復正常。
（1）留置尿管的病人保持會陰部清潔。
�。�2）病情應許鼓勵病人多飲水，每天>2000ml。
�。�3）更換尿袋時，注意無菌操作，保持尿袋位置低于恥骨聯合。
�。�4）制定病人排尿時間表，以避免膀胱過度充盈。
�。�5）尿失禁的病人要及時更換尿墊，并清洗會陰，防止皮膚破損。
�。�6）提醒飯后少喝水，睡前先排尿，夜間定時叫醒病人排尿。
15．清理呼吸道無效與咳嗽無力及氣管分泌物增多有關。
目標：病人能有效咳嗽咳痰，及時清除痰液，保持呼吸道通暢。
�。�1）密切觀察病情，病人突然出現呼吸困難、躁動不安、心率加快、發(fā)紺，應立即吸氧。
�。�2）及時清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。
�。�3）定時翻身、叩背。
（4）囑病人保持安靜，以減少氧的消耗。
�。�5）限制探視，減少交叉感染。
�。�6）必要時氣管切開，使用人工呼吸機。
16．焦慮與擔心預后有關。
目標：患者住院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應對或緩解焦慮。
�。�1）認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。
�。�2）主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。
�。�3）耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。
�。�4）使病人感到安全，必要時陪伴病人。
�。�5）經常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，鼓勵病人當產生焦慮時告訴工作人員。
�。�6）通過連續(xù)性護理與病人建立良好的護患關系。
�。�7）說話速度要慢，語調要平靜，盡量解答病人提出的問題。
�。�8）保持環(huán)境安靜，避免讓其他焦慮病人接觸
（9）指導病人使用放松技術，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。
17．知識缺乏缺乏與疾病相關知識
目標：患者能描述疾病相關知識
�。�1）通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮給予解釋或指導。
�。�2）運用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療。
（3）定時發(fā)放健康教育處方。提供適合病人所需的學習材料。
（4）鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。
18。有廢用綜合征的危險：與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。
目標：患者不發(fā)生肢體攣縮畸形等并發(fā)癥。
（1）早起康復干預：腦梗死只要意識清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展48小時后即可進行。腦出血可在病后10—14天開始。（重視患側刺激和保護，保持良好的肢體位置，翻身和床上運動訓練。
（2）恢復期康復訓練
�。�3）綜合康復治療：針灸、理療、按摩等。
護理診斷及措施4
一、體溫過高
護理措施：
1、根據具體情況選擇合適的降溫方法。
2、臥床休息限制活動量。
3、每4小時測量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或驟降時要隨時測量或記錄。
4、保持室內空氣新鮮，每日通風兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。
5、鼓勵病人多飲水，給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。
6、出汗后及時注意治療或保暖。
7、體溫超過38.5時給與物理降溫，物理降溫后半小時測量體溫并記錄到體溫單上。
8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果。
9、遵醫(yī)囑靜脈補液。
10、指導病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現和體征。
二、氣體交換受損
護理措施：
1、保持病房內空氣新鮮，定時通風，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。
2、保持室內溫度20-22攝氏度。濕度50%-70%。
3、給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位。
4、改變病人體位，q2h，有利于痰液的移動和清除。
5、遵醫(yī)囑吸氧。
6、隨時觀察鼻導管是否通暢。
7、如病情允許鼓勵病人下床活動以增加肺活量。
8、活動要循序漸進避免過度勞累。
9、必要時吸痰。
10、如果病人不能保持適當的氣體交換，預測是否需要氣管插管或使用呼吸機。11、鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢。
三、清理呼吸道無效
護理措施：
1、保持病房內空氣新鮮，定時通風，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。
2、保持室內溫度18-22攝氏度。濕度50%-70%。
3、經常檢查并協助病人擺好舒適體位，如半臥位，應注意避免身體滑向床尾。
4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。
�。�1）指導病人有效咳嗽。
�。�2）利用恰當的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。
（3）在病人咳嗽全程中進行指導。
5、排痰前可協助病人翻身拍背，拍背時要由下向上、由外向內。
6、如果咳嗽無效，必要時吸痰。
7、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預防痰液干燥。
8、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。
9、指導病人經常變換體位，如：下床活動，至少2h翻身一次。
10、保持呼吸道通暢。如果分泌物不能被清除，預測病人是否需要氣管插管。
11、如果病情允許，必要時進行體位引流，注意體位引流的時間應在吃東西后至少間隔1h，以預防誤吸。
四、低效性呼吸型態(tài)
護理措施：
1、擺好病人體位有利于呼吸。
2、保持供氧通暢。
3、鼓勵深呼吸。
4、鼓勵病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通暢。
5、必要時吸痰。
6、操作前向病人解釋，減少病人焦慮。
7、在病人呼吸困難的急性發(fā)作期陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦慮。
8、指導病人放松技術，如緩慢的深呼吸，肌肉逐漸放松。
9、鼓勵患有慢性肺部疾病的病人采用橫膈式呼吸。
10、預測病人是否需要氣管插管和使用呼吸機。
五、有受傷的危險
護理措施：
1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時，囑病人臥床休息。
2、保持病室安靜，避免大聲喧嘩，操作輕柔，盡量減少不良刺激。
3、病人上廁所或外出時有人陪伴。
4、對意識障礙的病人
�。�1）絕對臥床休息，側臥位，稍微抬高床頭
�。�2）保持安靜
�。�3）加床擋防止病人墜床，躁動病人進行保護性約束，必要時給鎮(zhèn)靜劑。
5、對視力減退的病人加強防護措施，如活動或外出時有人陪伴，室內光線充足。
6、對低血壓/頭暈/眩暈的病人：
�。�1）病人下床活動時有人攙扶
�。�2）囑病人避免突然改變體位
�。�3）將病人經常使用的物品放在容易拿取的地方
�。�4）保持周圍環(huán)境沒有障礙物，注意地面防滑。
7、把病人安排在離護士站近的房間里，便于巡視病人。
六、有誤吸的危險
護理措施：
1、準備好吸引器以備隨時使用，確保病人呼吸道通暢。
2、咳嗽或嘔吐反射降低，或者吞咽困難時立即通知醫(yī)生。
3、如果病人意識障礙，讓其側臥位保持氣道通暢。
4、昏迷病人頭偏向一側以免誤吸。
5、在病人進食期間，包括病人家屬應該：
�。�1）觀察誤吸的癥狀和體征，采取預防措施
�。�2）指導家屬喂飯時保持病人體位舒適。
(3)指導家屬喂飯技巧。喂飯動作輕柔，每勺喂飯量不要太多，要給病人充足的時間進行咀嚼和吞咽，不要催病人。
6、給病人提供容易吞咽的食物。
7、鼓勵病人進食時細嚼慢咽，告訴病人吃飯時不要說話。
8、病人進食時盡量讓其取坐位或半臥位，并保持這種姿勢30-45分鐘。
9、如果病情不允許抬高床頭，進食后采取右側臥位。
10、對鼻飼的病人：
�。�1）進食前檢查鼻飼管的位置是否正確
（2）進食前檢查胃內殘余物，殘余物多時，暫停進食，并通知醫(yī)生。
11、呼吸道分泌物的顏色與所進食或鼻飼的食物顏色類似時，提示可能有誤吸，應及時報告醫(yī)生。
12、協助病人排痰，保持呼吸道通暢，預防誤吸。
七、口腔黏膜改變
護理措施：
1、飯后進行常規(guī)口腔護理每日至少兩次。
2、對嚴重口腔感染的病人：
�。�1）遵醫(yī)囑使用局部抗生素和/或抗真菌藥
（2）停止使用牙刷以免進一步損傷口腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液
�。�3）連續(xù)使用口唇潤滑劑。
3、對進食問題：
（1）鼓勵高蛋白和高維生素飲食，促進組織愈合
�。�2）進食微溫或涼的食物和飲料
（3）少量多餐
�。�4）鼓勵病人吃軟飯，避免黏膜損傷和疼痛
�。�5）鼓勵使用吸管，有利于吞咽。
4、讓病人在營養(yǎng)師指導下維持良好飲食平衡。
八、有皮膚完整性受損的危險
護理措施：
1、給臥床病人制定翻身時間表，一種姿勢不能超過兩小時。
2、如果受壓發(fā)紅的部位在翻身后1h仍未消失時，必須增加翻身次數。
3、如果病情允許，鼓勵下床活動。
4、制定預防皮膚受損的常規(guī)措施包括：
（1）經常更換臥位以避免局部長期受壓
�。�2）翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷
�。�3）骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊
�。�4）避免局部刺激保持床鋪平整、清潔、干燥，無皺褶無渣屑。
5、每次更換體位時都應注意觀察并按摩容易發(fā)生褥瘡的部位。
6、發(fā)生褥瘡后積極采取措施，預防潰瘍面積再擴大并促進愈合。
7、根據皮膚受損的危險程度，有條件時可使用壓力緩解工具，如氣墊床。
8、保持功能體位。
9、鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質和水分。
九、睡眠型態(tài)紊亂
護理措施：
1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：
（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩
�。�2）關閉門窗，拉上窗簾
�。�3）病室內溫度舒適，被子厚度合適
�。�4）關上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。
2、幫助病人遵守以前的入睡習慣和方式。
3、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時間表。
（1）病情允許的情況下適當增加白天的身體活動量
�。�2）盡量減少白天的睡眠次數和時間。
4、有計劃的安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。
5、盡量安排能共處的病友同事。
6、提供促進睡眠的措施，如
（1）減少睡前活動量
�。�2）睡前喝一杯熱牛奶，避免飲咖啡或濃茶
�。�3）熱水泡腳，洗熱水澡，背部按摩
（4）聽輕音樂，指導病人使用放松技術，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。
7、考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在床旁。
8、限制晚間飲水量。
9、遵醫(yī)囑給安定并評價效果。
10、對焦慮的'病人：
�。�1）增加病人與工作人員的相互信任
（2）陪伴病人向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心
�。�3）避免與也處于焦慮狀態(tài)的病人相處
（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)靜催眠藥。
11、對于尿頻/尿失禁的病人：
�。�1）限制病人夜間的飲水量，睡前排尿
�。�2）尿失禁病人留置導尿
�。�3）便器放在床旁病人能拿到的地方。
十、焦慮
護理措施：
1、認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。
2、主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。
3、耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，能使積極配合治療和充分休息。
4、使病人感到安全，從而可以放心，必要時陪伴病人。
5、經常巡視病房，了解病人需要，幫助病人解決問題，鼓勵病人當產生焦慮時告訴工作人員。
6、通過連續(xù)性護理與病人建立良好的護患關系。
7、當護理病人時保持冷靜和耐心。
8、當對病人進行診斷和手術檢查時用通俗的語言簡明扼要的進行解釋。
9、說話速度要慢，語調要平靜，盡量解答病人提出的問題。
10、安排安靜的房間，避免與其他焦慮病人接觸。
11、保持環(huán)境安靜，減少感官刺激。
12、協助病人認知他的焦慮，以便主動采取調整行為。
13、指導病人使用放松技術，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松、練氣功、聽音樂等。
14、幫助病人提高解決問題的能力，重點強調出現焦慮感覺時也能使用符合邏輯的應對措施。
15、必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。
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