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傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間:2023-09-26 07:52:46 申請(qǐng) 我要投稿

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板

  在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代,申請(qǐng)書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切,正確運(yùn)用申請(qǐng)書(shū)可以達(dá)到事半功倍的效果。相信大家又在為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)犯愁了吧!以下是小編收集整理的傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板,希望能夠幫助到大家。

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板1

  申請(qǐng)人:

  法定代表人:

  地址:

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王AA的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)與理由:

  王AA系申請(qǐng)人公司的`職工,在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間,王AA因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷,因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

  據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王AA的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

  此致

  ZZ市XX區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:XX

  年 月 日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板2

  申請(qǐng)人:xxx,女,1969年2月13日生,漢族,身份證號(hào)碼:……。住江蘇省縣鄉(xiāng)村二組130號(hào)。

  手機(jī):******

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。

  事實(shí)和理由

  20xx年7月20日、雇傭申請(qǐng)人到其家做鐘點(diǎn)工,在陽(yáng)臺(tái)上擦玻璃時(shí)摔下,導(dǎo)致腰椎骨折,F(xiàn)申請(qǐng)人已就此向貴院起訴,貴院已受理。因具體賠償項(xiàng)目無(wú)法確定,特申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。

  此致

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板3

____________:

  因____年____月____日在____________發(fā)生了一起____________的學(xué)生傷害事故。雙方對(duì)受傷害學(xué)生的傷殘程度存在爭(zhēng)議,為妥善處理好這一事故,特申請(qǐng)對(duì)________的________依法進(jìn)行鑒定。

  申請(qǐng)人:____(簽字或蓋章)

  法定代理人:______(簽字)

  法定代表人:______(簽字)

  _______年______月_______日

  附:相關(guān)材料____份。

  注:

  1.如果申請(qǐng)人是未成年學(xué)生,則應(yīng)由其法定代理人代為申請(qǐng)。如果申請(qǐng)人是學(xué)校,則應(yīng)注明法定代表人的基本情況。

  2.寫(xiě)作“事實(shí)與理由”部分,一般分兩個(gè)層次來(lái)寫(xiě):先寫(xiě)傷害事故發(fā)生的基本情況,再說(shuō)明申請(qǐng)鑒定的理由和法律依據(jù)。對(duì)事實(shí)的'敘述既要清楚明了,又要簡(jiǎn)明扼要;理由部分既要從事實(shí)出發(fā)提出為什么要申請(qǐng)鑒定,又要從法律的角度提供依據(jù)。

  3.如果是申請(qǐng)司法鑒定,法院作出不予鑒定的決定的,申請(qǐng)人不服,可以在收到不予

  申請(qǐng)內(nèi)容:

  1、xxx傷殘等級(jí)(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計(jì)算)。

  2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級(jí)高,調(diào)解或訴訟時(shí),要求護(hù)理費(fèi)的’依據(jù))。

  申請(qǐng)人:xxx(本人親筆簽名)

  xxxx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板4

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  申請(qǐng)人:姓名xx、民族xx、出生xx年xx月、籍貫xx,家庭住址xx,聯(lián)系電話xx

  被申請(qǐng)人:姓名xx、民族xx、出生xx年xx月、籍貫xx,家庭住址xx,聯(lián)系電話xx

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案已由貴院受理。申請(qǐng)人在本次事故中身體遭受?chē)?yán)重?fù)p害,導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無(wú)法恢復(fù)正常功能,依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的`相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,以便確定傷殘賠償金標(biāo)準(zhǔn),請(qǐng)貴院對(duì)鑒定事宜予以安排。

申請(qǐng)人:xx

20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板5

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  申請(qǐng)人:,男,漢族,xx年xx月xx日生,家住xx,身份證號(hào)碼xx,系xx工傷職工,聯(lián)系電話:xxx

  申請(qǐng)事項(xiàng);傷殘等級(jí)鑒定

  申請(qǐng)事由:申請(qǐng)人20xx年xx月xx日在x工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí),被鐵絲回彈打傷左眼,經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為:右足壓砸傷;左眼鈍挫傷:

  1,球結(jié)膜裂傷

  2,結(jié)膜多發(fā)異物留存

  3,視神經(jīng)挫傷,為工傷

  申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定,現(xiàn)已出院,至今,申請(qǐng)人頭部頭痛,左眼視物模糊(超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn))勞動(dòng)能力明顯下降,給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。

  申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局(《工傷認(rèn)定決定書(shū)》晴人社工傷認(rèn)定字(20xx)070號(hào))認(rèn)定為工傷,特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng),誠(chéng)望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝!

申請(qǐng)人:xx

20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板6

__市人力資源和社會(huì)保障局:

  本人__,男,漢族,____年__月__日出生;身份證號(hào)碼____;家住四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯(lián)系電話______x。

  本人于__月__日16:30左右,在北京地鐵六號(hào)線03標(biāo)項(xiàng)目部工作過(guò)程中,本人(受傷經(jīng)過(guò))。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療,經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為:左足重物砸傷術(shù)后第4.5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院,正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

  現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,望辦理為謝!

此致

敬禮

申請(qǐng)人:xxx

  20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板7

  申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能,為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

  此致

  貴港市港北區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:xxx

  xxxx年x月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板8

  申請(qǐng)人姓名:

  性別:

  出生年月:

  民族:

  住址:

  身份證號(hào):

  聯(lián)系方式:

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求對(duì)...構(gòu)成的殘疾等級(jí)進(jìn)行鑒定。

  (此處應(yīng)寫(xiě)明對(duì)身體哪個(gè)部位進(jìn)行傷殘,如有多處受傷,應(yīng)一一例明)

  事實(shí)與理由:

  1、__________________________________________________

  2、__________________________________________________

  (此處應(yīng)當(dāng)客觀簡(jiǎn)要的闡明申請(qǐng)傷殘鑒定的.事實(shí)和理由,一般第一段載明事實(shí),第二段載明理由。)

  申請(qǐng)人訴 xx等因....一案,已經(jīng)由人民法院立案審理,為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額,特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行鑒定。

  此致

  xx市xx人民法院

  申請(qǐng)人:xxx

  xx 年 x 月 x 日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板9

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  申請(qǐng)人:姓名xx、民族xx、出生xx年xx月、籍貫xx,家庭住址xx,聯(lián)系電話xx

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人:xx

20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板10

_____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  我公司員工____________;性別:男/女;身份證號(hào):

  _______________________。于__年_____月____日因工負(fù)傷,經(jīng)治療終結(jié)后__年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定,綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘____級(jí)。經(jīng)我公司了解,患者現(xiàn)在恢復(fù)很好,和正常人沒(méi)區(qū)別且正常工作,所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可,特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)____________的勞動(dòng)能力重新鑒定,望批準(zhǔn)!

  特此申請(qǐng)

此致

敬禮

申請(qǐng)人:xxx

  20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板11

  申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

  xx市港北區(qū)人民法院

申請(qǐng)人:xxx

  日期:xx年xx 月 xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板12

__交警支(大、中)隊(duì)(根據(jù)處理的機(jī)關(guān)書(shū)寫(xiě)):

  我叫__x,男、__歲,住:________x。

  今年xx月xx日x時(shí)x分許,我在__街__處被一輛__車(chē)碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過(guò),可摘抄事故認(rèn)定書(shū)),經(jīng)__市人民醫(yī)院診斷為:

  1、____;

  2、____(按醫(yī)院診斷書(shū)書(shū)寫(xiě)),通過(guò)__天治療,現(xiàn)在__處仍然__(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內(nèi)無(wú)法恢復(fù),特向__交警支(大、中)隊(duì)提起傷殘鑒定申請(qǐng)。

  申請(qǐng)內(nèi)容:

  1、__x傷殘等級(jí)(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計(jì)算)。

  2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級(jí)高,調(diào)解或訴訟時(shí),要求護(hù)理費(fèi)的.依據(jù))。

申請(qǐng)人:__x

  ____年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板13

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  申請(qǐng)重新對(duì)周__的傷情進(jìn)行司法鑒定。 事實(shí)與理由

  案情簡(jiǎn)述:20__年12月17日0時(shí)20分左右,申請(qǐng)人與朋友去__娛樂(lè)城唱歌。凌晨4時(shí)許,申請(qǐng)人在與該店結(jié)賬時(shí),發(fā)覺(jué)所記帳目與實(shí)際消費(fèi)明顯不符,當(dāng)即向工作人員提出異議。歌廳老板周__上前推搡申請(qǐng)人,借故與申請(qǐng)人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人因飲酒無(wú)力。無(wú)法掙脫,為了擺脫他的糾纏,申請(qǐng)人拿起旁邊的啤酒瓶恐嚇周__。周__借機(jī)搶過(guò)申請(qǐng)人手中的啤酒瓶,重重地砸在申請(qǐng)人頭部,當(dāng)即血流不止,并掐住申請(qǐng)人的脖子往墻上猛撞,同時(shí)喊出該娛樂(lè)城打手。申請(qǐng)人在掙扎過(guò)程中,摸到一個(gè)啤酒瓶自衛(wèi)。周__仍然死死拽住申請(qǐng)人的衣服,指使五六個(gè)手拿鋼管的打手,把申請(qǐng)人打-倒在地。周__趁機(jī)挖申請(qǐng)人的雙眼,申請(qǐng)人用雙手拼命自護(hù),避免遭受更大的傷害。而后,周__逃離現(xiàn)場(chǎng),申請(qǐng)人等待警察來(lái)處理。警察來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)后,申請(qǐng)人如實(shí)陳述案件經(jīng)過(guò)。經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)查明:申請(qǐng)人的傷情為輕傷以下。同時(shí),憑借周__的傷勢(shì)證明,鑒定周__為輕傷。20__年12月17日,依__公刑保字(20__)0201號(hào),申請(qǐng)人被決定取保候?qū)彛⑾戎Ц吨躝_醫(yī)藥費(fèi)1500元。案發(fā)后,申請(qǐng)人為治療共花費(fèi)元。 申請(qǐng)人認(rèn)為,周__的傷情依法不構(gòu)成輕傷,理由如下: 1、依照《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第三條,"鑒定損傷程度,應(yīng)該以外界因素對(duì)人體直接造成的原發(fā)性損害及后果為依據(jù),包括損傷當(dāng)時(shí)的傷情、損傷后引起的并發(fā)癥和后遺癥等,全面分析,綜合評(píng)定。"周__做鑒定時(shí),傷情不確定、后果無(wú)法預(yù)測(cè)。 2、依照《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第四條第2款,"鑒定人有權(quán)了解案情、調(diào)閱案卷、病歷和勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng),有關(guān)單位有責(zé)任予以配合。"鑒定機(jī)構(gòu)沒(méi)有了解案情、查閱病歷、勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng),僅僅憑借周__的.傷勢(shì)證明,就做出輕傷結(jié)論,證據(jù)材料單薄,難以讓申請(qǐng)人信服。

  綜上所述,申請(qǐng)人根據(jù)《公安的機(jī)關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》第二百四十一條規(guī)定,"公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)將用作證據(jù)的鑒定結(jié)論告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人對(duì)鑒定結(jié)論有異議提出申請(qǐng),經(jīng)縣級(jí)以上公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,可以補(bǔ)充鑒定或者重新鑒定。"為了本案處理能夠客觀公正,申請(qǐng)人懇請(qǐng)貴機(jī)關(guān)核實(shí)案情,依法對(duì)周__的傷情重新進(jìn)行司法鑒定,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

  傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇申請(qǐng)人:__,男,漢族, 年 月 日生,。篲_省__市______,身份證號(hào):__________

  申請(qǐng)事項(xiàng):傷殘等級(jí)鑒定

  事實(shí)與理由

  貴院依法受理的申請(qǐng)人與____公司道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。 此致

  __市人民法院

申請(qǐng)人:

  年 月 日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板14

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  1、 傷殘等級(jí)

  2、 誤工期限(包括第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)

  3、 護(hù)理人數(shù)及期限(第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)

  4、 后續(xù)治療費(fèi)

  事實(shí)和理由

  申請(qǐng)人訴道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案,業(yè)經(jīng)貴院受理。申請(qǐng)人現(xiàn)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的請(qǐng)求進(jìn)行鑒定。

申請(qǐng)人:xx

20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)模板15

  xx交警支(大、中)隊(duì)(根據(jù)處理的機(jī)關(guān)書(shū)寫(xiě)):

  我叫xxx,男、xx歲,住:xxxxxxxxx。

  今年xx月xx日x時(shí)x分許,我在xx街xx處被一輛xx車(chē)碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的.經(jīng)過(guò),可摘抄事故認(rèn)定書(shū)),經(jīng)xx市人民醫(yī)院診斷為:1、xxxx;2、xxxx(按醫(yī)院診斷書(shū)書(shū)寫(xiě)),通過(guò)xx天治療,現(xiàn)在xx處仍然xx(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內(nèi)無(wú)法恢復(fù),特向xx交警支(大、中)隊(duì)提起傷殘鑒定申請(qǐng)。

  申請(qǐng)內(nèi)容:1、xxx傷殘等級(jí)(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計(jì)算)。

  2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級(jí)高,調(diào)解或訴訟時(shí),要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù))。

  申請(qǐng)人:xxx(本人親筆簽名)

  xxxx年xx月xx日

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