科診療技術與常規(guī)：骨髓穿刺術操作規(guī)程

　　導語：穿刺針頭進入骨質后避免擺動過大，以免折斷;胸骨穿刺不可用力過猛、過深這是哪種手術的做法?大家一起來看看下面的內(nèi)容吧。

　　骨髓穿刺術(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一種常用診斷技術。

　　適應癥

　　各類血液病的診斷及治療隨訪;

　　不明原因的紅細胞、白細胞、血小板增多或減少及形態(tài)學異常;

　　不明原因發(fā)熱的診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等;

　　4.部分惡性腫瘤的診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉移瘤等;

　　了解骨髓造血機能，指導抗癌藥及免疫抑制劑的適用;

　　骨髓干細胞培養(yǎng)或骨髓移植

　　(二)禁忌癥

　　1.血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。

　　2.穿刺部位皮膚有感染者。

　　體位和穿刺點

　�、禀那吧霞�穿刺點，位于髂前上棘后1～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性;患者取仰臥位。

　�、邝暮笊霞�穿刺點，位于骶椎兩側，臀部上方突出的部位，距后正中線約4~6cm;患者取側臥位或俯臥位。

　�、坌毓谴┐厅c，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置(胸骨較薄，約1.0cm左右，其后方為心房和大血管，穿刺深度一般不超過1cm，嚴防穿通胸骨發(fā)生意外);患者取仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺。

　　④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處，一般選擇第11~12胸椎或第1、2、3腰椎棘突為穿刺點�；颊呷∽�位或側臥位，前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢式，使腰椎明顯暴露;側臥位時體位同腰穿。

　　⑤2歲以下小兒選脛骨粗隆前下方。

　　術前準備

　　1.病人準備

　　①術前向患者說明穿刺目的，消除顧慮，取得患者的理解和配合。

　�、谠儐柣颊哂袩o麻醉的藥物過敏史，并簽手術同意書。

　�、圻^敏體質者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實施;

　　④幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。

　　術者準備

　�、俸藢�患者信息(姓名、床號)，明確適應癥，排除禁忌癥，對患者行出、凝血時間檢查，有嚴重凝血功能障礙者需輸血漿或相應凝血因子改善后再實施。

　�、谧晕医榻B，洗后后對患者認真體檢，測患者心率、血壓。

　�、蹅潺R穿刺物品，同時檢查各物品的消毒狀態(tài)機有效日期：

　　a一般物品：血壓計、聽診器、一次性口包、帽子、無菌手套(2個)、消毒凝膠、消毒液(碘伏)1瓶、棉簽1包。

　　b.骨穿物品：2%利多卡因(1支)、砂輪1枚、載玻片10張、推玻片1張、骨髓穿刺包。骨穿包內(nèi)應有：18號、16號或12號骨髓穿刺針1個、彎盤1個、5ml和20ml注射器、無菌洞巾、紗布、干棉球、持物鉗。按需要準備肝素抗凝管、細菌培養(yǎng)瓶等。

　　c.急救物品：腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿拉明，乃至輸液裝置、吸氧裝置。

　　④洗手：術者按7步洗手法認真清洗雙手后，雙手涂抹消毒凝膠，準備操作。

　�、荽骺诎�、帽子。

　　具體操作

　　1.按上述方法擺好體位，確定穿刺點。(臨床上以髂前上棘、髂后上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質薄、骨髓腔大、量多，難于稀釋)。

　　2.穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒，取3-4支棉簽蘸取碘伏，以穿刺點為中心順時針方向消毒局部皮膚3遍，直徑大約15cm，每1圈壓上一圈1/3，第二次的消毒范圍不要超過第一次的范圍。

　　3.打開穿刺包，術者戴無菌手套。檢查穿刺包物品齊全;檢查骨髓穿刺針是否通暢，成人用16或18號穿刺針，兒童用12號穿刺針，將骨髓穿刺針的固定器固定在適當?shù)拈L度上(髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm);檢查注射器有無漏氣;覆蓋消毒洞巾。

　　4.術者與助手核對麻藥無誤;用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml;左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮內(nèi)、皮下和骨膜麻醉。注意先傾斜5-10度進針、針頭斜面朝上，打一直徑約0.5cm-1.0cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到堅硬的骨膜，注意回抽無血后推麻藥，骨膜水平應上、下、左、右多點麻醉，重點麻醉皮膚與骨膜，以充分麻醉減少穿刺時患者的疼痛;紗布覆蓋穿刺點右手拇指稍用力按壓以充分浸潤。

　　5.確認麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應與骨面成30～45度角刺入(穿刺針向頭側偏斜)。當穿刺針針尖接觸堅硬的骨質后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉穿刺針，并向前推進，緩緩刺入骨質(注意向下壓的力量應大于旋轉的力量，以防針尖在骨面上滑動)。當感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表明穿刺針已進入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應繼續(xù)刺入少許以達到固定為止。注意觀察病人反應并處理。

　　6.拔出針芯，放于無菌盤內(nèi);接上干燥的20ml注射器，用適當力量抽吸，當穿刺針在骨髓腔時，抽吸時病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1-0.2ml，若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細菌培養(yǎng)，應在留取骨髓液計數(shù)和涂片標本后，再抽取2-4ml，以用于細菌培養(yǎng)。

　　7.涂片：將20ml注射器水平移至載玻片上方，迅速將骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂片數(shù)張作形態(tài)學和細胞化學染色檢查。注意推片與載玻片呈:30～45度角，稍用力推開，制備的髓片應頭、體、尾分明并有一定的長度，使細沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液4ml于培養(yǎng)瓶中，送骨髓培養(yǎng)。

　　8.如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時應重新插上針芯，稍加旋轉或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為“干抽”，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細胞病、惡性腫瘤骨髓轉移等，需要更換其他部位再穿。

　　9、加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針(稍旋轉)拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1～2min后，對有出血傾向者，防止骨膜下血腫形成或流血不止，局部碘伏消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。

　　10.穿刺后注意局部有無出血，一般靜臥2～4小時，無任何變化可照�；顒�，術后2日內(nèi)勿用水洗，防止感染。

　　11.外周血涂片：選中指或無名指指尖，局部酒精棉球消毒，左手捏緊指尖，右手持注射器針頭快速刺破指尖皮膚，擦除第一滴血后，制備血涂片2-3張一并送檢。

　　(六)術后物品的處理：

　　1.穿刺針、注射器等銳器須放入專門的醫(yī)療銳器收集箱;

　　2.骨穿包、無菌手套、注射器等外包裝紙放入黑色生活垃圾袋，其余物品投入標有放置醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋中。

　　(七)注意事項

　　1.注意無菌觀念，已防止感染，穿刺過程中注意“愛傷觀念”。

　　2.術前行出、凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。

　　3.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

　　4.穿刺針頭進入骨質后避免擺動過大，以免折斷;胸骨穿刺不可用力過猛、過深(胸骨外板厚僅1.35mm，髓腔7.5mm)，以防穿透內(nèi)側骨板傷及心臟、大血管。

　　5.抽吸液量如為作細胞形態(tài)學檢查不宜過多，以免影響有核細胞增生度判斷、細胞計數(shù)及分類結果。

　　6.由于骨髓液中含有幼稚細胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后應立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。

　　7.如穿刺過程中，感到骨質堅硬、穿不進髓腔，提示可能是大理石骨病，應作骨骼X線檢查，不可強行操作，以防斷針。

　　8.骨髓穿刺成功的標志：

　�、俪槲鼤r有短暫的痛感;

　�、诠撬枰褐锌梢姷�黃色骨髓小粒或脂肪滴;

　�、弁科瑱z查有骨髓特有細胞，如巨核細胞、網(wǎng)狀細胞、漿細胞等;

　　④作分類計數(shù)時，骨髓片中桿狀核與分葉核之比大于血涂片。

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