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2017衛(wèi)生資格內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)輔導(dǎo)
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糖尿病性乳酸酸中毒
糖尿病人葡萄糖氧化過(guò)程受阻滯，增強(qiáng)了葡萄糖酵解，產(chǎn)生大量乳酸，如乳酸脫氫酶不足，乳酸不能繼續(xù)氧化成丙酮酸，使乳酸的合成大于降解和排泄，體內(nèi)乳酸聚集而引起的一種糖尿病急性代謝性合并癥。
【誘因】
老年腎功障礙或伴組織缺氧疾患如肺氣腫、肺心考試大編輯搜集整理病、心力衰竭、休克和服用雙胍類(lèi)藥物治療等。
【臨床表現(xiàn)】
多見(jiàn)于老年糖尿病人，多在服用雙胍類(lèi)降血糖藥物后，早期表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、漸漸呼吸快、煩躁、譫妄、昏迷。
【診斷】
首先應(yīng)與其其原因的昏迷及酸中毒相鑒別。如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷、低血糖等(詳見(jiàn)表7-3-1)。另外也應(yīng)與其其原因的乳酸中毒相鑒別。
【治療】
一、補(bǔ)液 除有明顯心臟功能不全和腎功不全外，應(yīng)盡快糾正脫水，以生理鹽水和葡萄糖糖為主。
二、胰島素 以0.1u/kg-h速度持續(xù)靜脈滴注，促進(jìn)三羧酸循環(huán)，使也酸降解，時(shí)間長(zhǎng)，量不能多，防止低血糖。
三、維生素C 大劑量持續(xù)靜脈滴注，有利于葡萄糖的氧化。
四、鹼性液體 療效可疑，而且可以使細(xì)考試大編輯搜集整理胞內(nèi)液和腦脊液進(jìn)一步酸和誘發(fā)腦水腫，不能有的降低率，故除 中毒已直接威脅生命(血PH值低于7.1)外，應(yīng)慎用鹼性液體。
五、吸氧 提高組織供氧量，促進(jìn)乳酸氧化，糖尿病人動(dòng)脈血氧分壓多偏低，吸氧有利于糾正乳酸酸中毒。
六、血液透析或血漿置換于危重患者考試大編輯搜集整理
七、治療誘因 糾正缺氧，停用雙胍類(lèi)降血糖藥物，抗感染等。
【預(yù)后】
由于不能直接消除血內(nèi)，尤其腦內(nèi)乳酸，故療效差，死亡率較高。
如何診斷猝死
一、病 史
病史對(duì)于摔死的診斷非常重要。從發(fā)作開(kāi)始到死亡僅數(shù)秒或半小時(shí)以?xún)?nèi)者，多屬心臟性猝死。40歲以上男性發(fā)生在公共場(chǎng)所或工作地點(diǎn)的較死，不論平素有無(wú)心臟病史，均應(yīng)首先考慮冠心病的可能。對(duì)于既往有心臟疾患的患者，若近期出現(xiàn)心絞痛、暈厥或嚴(yán)重的心律失常，應(yīng)警惕摔死的發(fā)生。女性摔死者較少見(jiàn)，以肺動(dòng)脈高壓引起者居多。嬰幼兒摔死大多因窒息或先天性心臟病所致。發(fā)生于手術(shù)或侵入性檢查過(guò)程中的摔死，以迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的心搏驟停多見(jiàn)。藥物過(guò)敏引起心搏驟停多發(fā)生在注射青、鏈霉素等藥物后 15min之內(nèi)。藥物中毒摔死多發(fā)生于使用抗心律失常藥或抗寄生蟲(chóng)藥的靜脈注射過(guò)程中，或于服藥后數(shù)小時(shí)之內(nèi)。
二、體格檢查
擰死發(fā)生后血液循環(huán)立即停止，查體可發(fā)現(xiàn)。已音消失、意識(shí)喪失、瞳孔散大、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓測(cè)不出、呼吸停止或斷續(xù)等一系列癥狀和體征。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
摔死患者的血酸度增高，另外，由電解質(zhì)紊亂引起的摔死經(jīng)血生化檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病因 如低血鉀、高血鉀、低血鈣等。
四、器械檢查
猝死的器械檢查主要依靠心電圖，不僅可對(duì)病因進(jìn)行診斷，還能夠?qū)π姆螐?fù)蘇提供重要依據(jù)。摔死的心電圖表現(xiàn)有以下三種類(lèi)型： ①心室顫動(dòng)：最為多見(jiàn)，特別是在心搏驟停的最初4-6min內(nèi)，多見(jiàn)于冠心病與其他器質(zhì)性心臟病、低血鉀、麻醉意外、奎尼丁暈厥、電擊、心臟手術(shù)、溺水等情況下。②心室停搏：心電圖呈直線(xiàn)，多發(fā)生于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯及高血鉀基礎(chǔ)上。持續(xù)者常是臨終表現(xiàn)，短暫者可發(fā)生于應(yīng)用普蔡洛爾或維拉帕米之后。③電一機(jī)械分離：呈現(xiàn)緩慢而不規(guī)則的心室自主節(jié)律或電蠕動(dòng)波，多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病泵衰竭的臨終期，或心肌梗死心臟破裂后，復(fù)蘇常無(wú)效。
竇性心律不齊
竇性心律不齊是竇性周期長(zhǎng)短不一，最長(zhǎng)周期減去最短周期其差超過(guò)120毫秒，竇性心律不齊常見(jiàn)于年輕人，尤其是心率較慢或迷走神經(jīng)張力增高時(shí)(例如服洋地黃或嗎啡之后)。竇性心律不齊隨年齡增長(zhǎng)而減少。
癥狀表現(xiàn)：
竇性心律不齊很少出現(xiàn)癥狀，但有時(shí)兩次心搏之間相差較長(zhǎng)時(shí)，可致心悸感。
診斷依據(jù)：
1.心電圖上心律是竇性心律，即P波是竇性P波。
2.同一導(dǎo)聯(lián)最長(zhǎng)P-P間隔與最短P-P間隔之差大于120毫秒。
治療：
竇性心律不齊本身一般不必治療�；顒�(dòng)后心率增快則消失。
預(yù)防常識(shí)：
竇性心律不齊常見(jiàn)于年輕人，通常不必治療，活動(dòng)后心率增快則消失。對(duì)有癥狀者使用提高心率藥物如阿托品、異丙腎上腺素等。
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