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神經(jīng)內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)：腦血管疾病
腦血管疾病是指各種病因使腦血管發(fā)生病變引起腦部疾患的總稱。應(yīng)屆畢業(yè)生考試網(wǎng)小編為大家搜索整理了神經(jīng)內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)：腦血管疾病，希望對(duì)大家有用。
腦血管疾病(cerebral vascular disease)
第一節(jié) 概述
一、 定義
腦血管疾病(cerebral vascular disease)是指各種病因使腦血管發(fā)生病變引起腦部疾患的總稱。最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、高血壓伴發(fā)動(dòng)脈病變，還有一些少見病因如心臟病、血液病、腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤等。腦血管疾病分為缺血性和出血性疾病兩種。
二、 特點(diǎn)
腦血管疾病是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，其特點(diǎn)為高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率。與心臟病、腫瘤一起構(gòu)成多數(shù)國(guó)家的三大致死疾病。
腦代謝非常活躍，其重量在成人約為1400克，占體重的2-3%，而其耗氧量卻占全身耗氧量的20%。腦組織幾乎沒(méi)有能量?jī)?chǔ)備，缺氧5分鐘，腦組織便可有不可逆損害。因此爭(zhēng)取時(shí)間就是挽救腦功能。
三、 腦部血液供應(yīng)
腦血流由兩個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)，即椎基動(dòng)脈系統(tǒng)和頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。
頸內(nèi)動(dòng)脈由頸總動(dòng)脈發(fā)出，供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分，即額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)等的血液。其入顱后依次發(fā)出：
眼動(dòng)脈，供應(yīng)眼部血供。
后交通動(dòng)脈，與大腦后動(dòng)脈吻合，是頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎基底動(dòng)脈系的吻合支。
大腦前動(dòng)脈，供應(yīng)頂枕溝以前的半球內(nèi)側(cè)面和額葉底面的一部分以及額頂兩葉上外側(cè)面的上部，尾狀核、豆?fàn)詈饲安亢藘?nèi)囊前肢。
大腦中動(dòng)脈，供應(yīng)大腦半球上外側(cè)面大部分和島葉，尾狀核、豆?fàn)詈恕?nèi)囊膝部和后肢的前上部。
椎動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，穿第6-1頸椎間孔入顱，在腦橋與延髓交界處兩側(cè)椎動(dòng)脈合并為基底動(dòng)脈。主要供應(yīng)大腦半球后2/5的部分，即枕、顳葉的基底面，枕葉的內(nèi)側(cè)面和丘腦等。
該兩動(dòng)脈系統(tǒng)并非孤立存在，而是在腦底形成動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))，以調(diào)節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)及兩側(cè)大腦半球之間的血液供應(yīng)。
四、 常見病因及危險(xiǎn)因素
常見病因：①血管壁病變：如動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤、等;②血液動(dòng)力學(xué)改變：高血壓、低血壓、心輸出量減少;③血液成分改變：紅細(xì)胞增多、血小板增多或減少、應(yīng)用抗凝藥等;④其它：各種栓子、血管周圍病變影響血管內(nèi)血流供應(yīng)等。
危險(xiǎn)因素：①年齡;②持續(xù)高血壓;③腦卒中家族史;④心臟病;⑤糖尿病;⑥高脂血癥;⑦吸煙和酗酒;⑧其他。
第二節(jié) 短暫腦缺血發(fā)作
一、 定義
短暫腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack TIA)是指某一區(qū)域腦組織，由于一過(guò)性血液供應(yīng)減少而發(fā)生短暫性神經(jīng)功能缺損，均在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。
二、 病因及發(fā)病機(jī)制
主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)。
1、 微栓子學(xué)說(shuō)：頸部粥樣斑塊及表面形成潰瘍致附壁血栓形成，微小栓子脫落堵塞血管，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。但由于栓子松散易碎裂或在纖溶系統(tǒng)作用下分解，或栓子移向血管更遠(yuǎn)端，以致血流恢復(fù)，癥狀消失。
2、 血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)：當(dāng)血壓過(guò)低或心輸出量降低時(shí)，側(cè)枝循環(huán)無(wú)法維持腦組織的血供，出現(xiàn)一過(guò)性癥狀，血壓糾正癥狀恢復(fù)。
3、 頸部血管受壓學(xué)說(shuō)：頸椎骨質(zhì)增生或椎動(dòng)脈硬化迂曲時(shí)，當(dāng)頸部過(guò)屈或向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，椎動(dòng)脈受壓而出現(xiàn)癥狀，受壓解除則癥狀緩解。
4、 其他：如動(dòng)脈痙攣等。
三、 臨床表現(xiàn)
1、 多見于50-70歲的老年人，男性略多于女性;
2、 發(fā)作突然，持續(xù)時(shí)間短暫，5-20分鐘達(dá)到高峰，24小時(shí)內(nèi)癥狀完全消失;
3、 癥狀恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損;
4、 反復(fù)發(fā)作，癥狀大致相同;
5、 臨床表現(xiàn)因受累血管不同而出現(xiàn)不同表現(xiàn)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA以單肢無(wú)力或不完全偏癱最為常見，也可以出現(xiàn)偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)。偏癱及對(duì)側(cè)一過(guò)性失明是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA特征性表現(xiàn)。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA則以發(fā)作性眩暈伴惡心嘔吐最常見。還可以表現(xiàn)為復(fù)視、眼震、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙等，猝倒發(fā)作是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA特征性表現(xiàn)。
四、 診斷及鑒別診斷
很多病人來(lái)就診時(shí)已無(wú)癥狀，因此診斷主要依靠病史。此外需與以下疾病鑒別：
局灶性癲癇：為皮層刺激性癥狀，出現(xiàn)肢體的抽搐或發(fā)麻，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，腦電圖有改變。
梅尼爾綜合征：表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、耳鳴及聽力下降三聯(lián)征。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，大于24小時(shí)，查體除眼震外，無(wú)陽(yáng)性體征。
五、 治療及預(yù)后
1、 病因治療 如控制血壓、預(yù)防動(dòng)脈硬化、糾正糖尿病、高脂血癥等。
2、 藥物治療
(1)、抗血小板治療 阿司匹林：50-300mg，每日1次;噻氯匹定：250 mg，每日1次。
(2)、抗凝治療 如TIA發(fā)作頻繁，且無(wú)出血傾向、嚴(yán)重高血壓及肝腎疾患者，考慮應(yīng)用肝素治療。常用低分子肝素鈣(速碧林)，0.4ml皮下注射,每日1-2次,5-7天一療程
(3)、鈣離子拮抗劑 常用尼莫地平20-40mg,每日3次;或氟桂利嗪5-10 mg,每晚1次。
(4)、其他 還可以選用活血化淤的中成藥，如川穹嗪等。對(duì)于頸部大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞所致TIA，可考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。
未經(jīng)治療的TIA患者，1/3今后可發(fā)展為腦梗死，約1/3繼續(xù)有TIA發(fā)作，另外1/3自行緩解。
第三節(jié) 腦梗死
腦血栓形成
一、 定義
腦血栓形成(cerebral thrombosis)是指在腦動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，血液中有形成分沉積而形成血栓，引起動(dòng)脈閉塞，腦組織缺血缺氧軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。
二、 病因
最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，且常伴有高血壓。
三、 臨床表現(xiàn)
1、 好發(fā)于50-60歲以上的老年人，常有基礎(chǔ)病變?nèi)绺哐獕�、糖尿病、高脂血癥等;
2、 安靜狀態(tài)下發(fā)病，病前可有TIA發(fā)作史;
3、 急性起病，進(jìn)行性加重，多在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰;
4、 全腦癥狀相對(duì)較輕，可無(wú)明顯頭痛、惡心、嘔吐等顱壓增高的表現(xiàn)，但大面積腦梗死也可以出現(xiàn)顱壓增高意識(shí)障礙等表現(xiàn);
5、 根據(jù)受累血管不同，出現(xiàn)不同臨床癥狀。
主要?jiǎng)用}閉塞出現(xiàn)的臨床癥狀：
1、頸內(nèi)動(dòng)脈 若側(cè)枝循環(huán)良好，僅表現(xiàn)出TIA發(fā)作或無(wú)臨床癥狀;若側(cè)枝循環(huán)差，則可表現(xiàn)為進(jìn)展性或完全性卒中，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)減退，優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)，影響眼動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)一過(guò)性失明，并同側(cè)霍納征�；颊卟∏槎辔Ｖ�，伴有意識(shí)障礙及顱壓增高表現(xiàn)。
2、大腦中動(dòng)脈 主干閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)減退及對(duì)側(cè)同向偏盲，優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)，若梗塞面積大，則同樣出現(xiàn)意識(shí)障礙及顱壓增高表現(xiàn);皮層支閉塞則對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)減退以上肢為重;深穿支閉塞則上下肢體癱瘓程度相同，一般無(wú)感覺(jué)障礙及偏盲。
3、大腦前動(dòng)脈 皮層支閉塞以對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙為重，可伴有小便失禁;深穿支閉塞則出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱及上肢輕癱。
4、大腦后動(dòng)脈 閉塞時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲及一過(guò)性視力下降，優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)視覺(jué)失認(rèn)，失讀、失寫、失用等;深穿支閉塞可出現(xiàn)丘腦綜合征及錐體外系癥狀。
5、椎基底動(dòng)脈 常表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、眼震、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、交叉性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等。
四、 輔助檢查
1、 常規(guī)檢查 血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血壓檢測(cè)，血液流變學(xué)等。
2、 影像學(xué)檢查 CT在發(fā)病24-48小時(shí)后方能顯示梗死區(qū)低密度灶，MRI則可以更早更清楚的顯示病灶，對(duì)于腦干病變價(jià)值更大。
五、 診斷及鑒別診斷
診斷要點(diǎn)：①50歲以上，有動(dòng)脈硬化、高血壓病史;②急性起病，進(jìn)行性加重，1-3天達(dá)到高峰;③表現(xiàn)為腦血管閉塞后其供血范圍區(qū)功能缺損而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀;④無(wú)明顯全腦癥狀;⑤影象學(xué)方面有支持。
鑒別診斷：
1、 其他腦血管疾病：見后表。
2、 顱內(nèi)占位性疾病。
六、 治療及預(yù)后
1、 急性期治療 ①一般處理：臥床休息，防治臥床并發(fā)癥，維持水電平衡及營(yíng)養(yǎng);
�、谡{(diào)整血壓：使血壓保持在平時(shí)稍高水平，若大于180/110mmHg方給予溫和降壓藥;
�、鄯乐文X水腫：對(duì)于梗死面積較大，病情較重者，給予20%甘露醇靜滴，2-4次/日，連用7天，根據(jù)病情變化調(diào)整。注意腎功情況;
④溶栓治療：發(fā)病小于6小時(shí)者，可考慮給予尿激酶溶栓;
⑤抗血小板聚集
�、蘅鼓委煟�
�、吣X代謝活化劑：胞二磷膽堿，腦活素等;
�、嘀兴幹委煟�
2、 恢復(fù)期治療①早期進(jìn)行功能鍛煉;
②預(yù)防復(fù)發(fā);
�、叟浜厢樉睦懑煷龠M(jìn)功能恢復(fù)。
腦血栓形成急性期死亡率約5-15%，多死于腦疝及臥床并發(fā)癥，存活者多遺留不同程度后遺癥，完全恢復(fù)者僅占30%。
腦栓塞
一、定義
腦栓塞(cerebral embolism)是指腦外各種栓子堵塞腦動(dòng)脈，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血壞死而出現(xiàn)局灶癥狀體征。
二、病因
最常見病因?yàn)轱L(fēng)心病合并房顫，其它還有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，脂肪栓塞，癌栓等。
三、臨床表現(xiàn)
1、 發(fā)病年齡范圍廣，與原發(fā)疾病有關(guān)，風(fēng)心病者多為青年及中年人，冠心病動(dòng)脈粥樣硬化者則以老年為多;
2、 起病急驟，數(shù)秒及數(shù)分鐘達(dá)到高峰,是腦血管病中發(fā)病最快的一種;
3、 堵塞血管不同可出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)及體征;
4、 查體可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的體征。
四、輔助檢查
基本同腦血栓形成，另外心電圖、心臟彩超幫助尋找栓子來(lái)源。
五、診斷及鑒別診斷
診斷要點(diǎn)：①急驟發(fā)病，數(shù)分鐘或數(shù)秒內(nèi)達(dá)到高峰;②表現(xiàn)為相應(yīng)腦血管供應(yīng)區(qū)的局灶性癥狀及體征;③無(wú)明顯顱壓增高表現(xiàn);④CT可以表現(xiàn)為低密度影，偶可見梗死灶內(nèi)有斑片狀高密度出血影;⑤有原發(fā)病的表現(xiàn)。
鑒別診斷：與其他腦血管疾病的鑒別。
七、 治療及預(yù)后
急性期及恢復(fù)期治療大致同腦梗死，但腦栓塞因?yàn)槿菀壮鲅恢鲝埲芩�。另外，�?duì)于心源性腦栓塞，為預(yù)防再栓塞，在無(wú)出血傾向時(shí)，可以考慮抗凝治療。同時(shí)注意原發(fā)病的治療。
急性期病死率5%-15%，多由于腦疝、肺部感染及心力衰竭。若栓子來(lái)源未去除，半數(shù)以上患者可以再發(fā)栓塞，再發(fā)后病死率高。
第四節(jié) 腦出血
一、 定義
腦出血(cerebral hemorrhage)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。
二、 病因及發(fā)病機(jī)制
絕大多數(shù)腦出血的病因?yàn)楦哐獕汉喜?dòng)脈硬化，其他病因還有腦血管畸形、血液病、動(dòng)脈瘤等。
發(fā)病機(jī)制：①高血壓使腦小動(dòng)脈形成微動(dòng)脈瘤;
②高血壓使小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，造成其遠(yuǎn)端血管內(nèi)膜缺血缺氧;
�、鄹哐獕褐履X小動(dòng)脈玻璃樣變或纖維素樣壞死，使動(dòng)脈內(nèi)膜受損;高血壓還可以導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤形成;
�、苌斫Y(jié)構(gòu)上，腦動(dòng)脈中層肌細(xì)胞、結(jié)締組織均少，無(wú)外彈力層等，均較其他血管薄弱。
由于以上原因，血壓再一過(guò)性升高，即可導(dǎo)致動(dòng)脈破裂形成腦出血。
三、 臨床表現(xiàn)
1、 老年，既往多有高血壓病史;
2、 誘因多為能引起血壓驟升的情況，如情緒緊張、興奮、用力排便等活動(dòng)狀態(tài)下;
3、 起病突然，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰;
4、 多有頭痛、惡心、嘔吐等顱壓增高表現(xiàn)，血壓升高明顯，可有意識(shí)障礙;
5、 根據(jù)出血部位不同可出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、失語(yǔ)等。
四、 輔助檢查
頭顱CT為腦出血診斷之首選檢查，發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，優(yōu)于MRI。
出血量=出血灶的橫徑*縱徑*層數(shù)/2
五、 診斷及鑒別診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查即可診斷。
六、 治療及預(yù)后
急性期治療原則：防止繼續(xù)出血、減輕腦水腫、控制血壓、防治并發(fā)癥。
1、 一般處理 保持生命體征平穩(wěn)，翻身拍背防止臥床并發(fā)癥;
2、 控制血壓 血壓過(guò)低易引起腦灌注不良，因此血壓大于200/120mmHg時(shí)，才開始降壓，控制血壓在平時(shí)稍高水平。
3、 降低顱內(nèi)壓 可使用20%甘露醇125-250ml快速靜滴，每6-8小時(shí)一次;復(fù)方甘油500ml靜滴，每日1-2次;速尿20mg間歇給藥。要注意腎功及水電平衡。
4、 對(duì)癥治療 應(yīng)用抗生素防治感染，合并消化道出血者應(yīng)用止血藥。單純就腦出血者因其為壓迫止血，故不用止血藥。
5、 外科手術(shù) 對(duì)于出血量較大者，可考慮手術(shù)清除血腫。(基底節(jié)出血›30ml ，小腦出血›10 ml及腦室出血影響腦脊液循環(huán))
第五節(jié) 珠網(wǎng)膜下腔出血
一、 定義
珠網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)即指腦表面血管破裂，血液流入珠網(wǎng)膜下腔。
二、 病因及發(fā)病機(jī)制
最常見病因?yàn)橄忍煨詣?dòng)脈瘤，其次為動(dòng)靜脈畸形和高血壓動(dòng)脈硬化。
發(fā)病機(jī)制：1、血液流入珠網(wǎng)膜下腔引起顱壓增高;
2、 血液影響腦脊液循環(huán)致腦積水;
3、 血液中致痛物質(zhì)釋放;
4、 血液刺激引起腦膜炎癥反應(yīng)及腦水腫;
5、 血液中縮血管物質(zhì)致腦血管痙攣。
以上前四條可引起患者劇烈頭痛，是患者出現(xiàn)癥狀的主要原因。
三、 臨床表現(xiàn)
1、 各種年齡均可發(fā)病;
2、 起病急驟，病前多有用力、情緒激動(dòng)等誘因;
3、 表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心嘔吐，腦膜刺激征三聯(lián)征;
4、 查體除腦膜刺激征外，多無(wú)定位體征。
四、 輔助檢查
1、 頭顱CT 可見腦池、溝、裂等處線樣高信號(hào)影，多提示為該病;
2、 腦脊液檢查 為確診該病的重要手段，為血性腦脊液，1周后黃變，3-4周后多恢復(fù)正常。
3、 腦血管造影 可明確診斷及確定病因，并手術(shù)祛除病因，防止再出血。
五、 診斷及鑒別診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)要點(diǎn)及輔助檢查即可診斷。
六、 治療及預(yù)后
原則為防止繼續(xù)出血，防血管痙攣，防復(fù)發(fā)。
1、 一般處理 絕對(duì)臥床4-6周，避免血壓升高、用力排便、咳嗽、激動(dòng)等;
2、 止血?jiǎng)⿷?yīng)用 應(yīng)用抗纖溶藥物，抑制動(dòng)脈瘤周圍凝血塊的溶解，預(yù)防再出血。氨基己酸24-32g/日加入5%葡萄糖500ml靜滴，7-10天后改為口服，漸減量，共3周;氨甲苯酸100-200mg入液靜滴，2-3次/日;
3、 防治腦血管痙攣 應(yīng)用鈣離子拮抗劑，30-40mg，3次/日，連續(xù)3周;
4、 置換腦脊液 每次置換出3-5ml腦脊液，可減輕頭痛;
5、 手術(shù)治療 對(duì)于動(dòng)脈瘤、腦血管畸形行根治術(shù)。
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