主治醫(yī)師呼吸內(nèi)科學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)考點(diǎn)
導(dǎo)語(yǔ)：肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension, PH)是由已知或未知原因引起肺動(dòng)脈內(nèi)壓力異常升高的疾病或病理生理綜合征，可導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡，是嚴(yán)重危害人民健康的醫(yī)療保健問(wèn)題。
動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension, PAH)過(guò)去被認(rèn)為是“不治之癥”，平均生存期只有2.8年。近年來(lái)，隨著對(duì)肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入以及大量新型藥物的研發(fā)，使得PAH的治療進(jìn)入了多元化時(shí)代，以干預(yù)PH病理生理過(guò)程為目標(biāo)的內(nèi)科治療，不僅使PAH患者臨床癥狀得到控制，同時(shí)有效地延長(zhǎng)了患者生存期，改變了既往單純使用擴(kuò)血管藥降低肺動(dòng)脈壓的局面。目前PH內(nèi)科治療主要涉及以下幾方面：
一、一般治療
是PAH的基礎(chǔ)治療，主要指氧療、抗凝、利尿和強(qiáng)心等對(duì)癥支持治療。實(shí)驗(yàn)研究表明，PAH患者往往存在血液高凝狀態(tài)，存在肺血栓栓塞癥或原位血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而充分抗凝治療能夠顯著提高PAH生存率。另外氧療、強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥治療則可糾正患者低氧血癥、右心高負(fù)荷狀態(tài)，從而有效緩解臨床癥狀。
二、靶向藥物治療
1.針對(duì)前列環(huán)素途徑的藥物
前列環(huán)素及其類(lèi)似物是一類(lèi)強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑，是最早用于PAH靶向治療的藥物，包括依前列醇、曲前列環(huán)素、貝前列素及伊洛前列素等。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)前列環(huán)素類(lèi)藥物能夠改善患者的臨床癥狀、WHO功能分級(jí)、6分鐘步行距離(6MWD)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。對(duì)于重度PAH，該類(lèi)藥物能夠顯著提高患者生存率。
2.針對(duì)內(nèi)皮素途徑的藥物
這類(lèi)藥物通過(guò)阻斷內(nèi)皮素受體，抑制血管收縮、細(xì)胞增殖等病理過(guò)程，起到降低肺動(dòng)脈壓、抑制肺血管重塑的作用。目前應(yīng)用于臨床的藥物有波生坦、安立生坦及馬西替坦。多項(xiàng)研究均證實(shí)波生坦可以改善PAH患者的生活質(zhì)量、WHO功能分級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)狀況，并能延遲臨床惡化時(shí)間。目前，波生坦和安立生坦均在我國(guó)上市。新近結(jié)束的SERAPHIN臨床研究表明馬西替坦能顯著降低PAH患者病情加重及死亡事件的風(fēng)險(xiǎn)。馬西替坦已于去年獲得美國(guó)FDA及歐盟批準(zhǔn)，作為單藥療法或聯(lián)合其他藥物，用于PAH的長(zhǎng)期治療。
3. 針對(duì)NO-cGMP途徑的藥物
3.1磷酸二酯酶-5抑制劑
通過(guò)抑制5型磷酸二酯酶，增加胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷水平，實(shí)現(xiàn)肺動(dòng)脈擴(kuò)張。目前在我國(guó)可應(yīng)用的藥物包括：西地那非、伐地那非及他達(dá)拉非。2005年進(jìn)行的SUPER研究顯示，西地那非(20mg、40mg、80mg po tid)能夠改善PAH患者活動(dòng)耐力，其中6MWD分別增加了45m、46m、50m，WHO功能分級(jí)至少改善1級(jí)的患者比例為28%、36%、42% ;目前建議的使用劑量為20mg每日3次。PHIRST研究顯示他達(dá)拉非(40mg po qd)治療，能有效改善PH患者生活質(zhì)量，延遲臨床惡化時(shí)間，但心功能分級(jí)則無(wú)明顯變化。
3.2鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑
利奧西呱(Riociguat)是一種新型靶向藥物，能激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷合成，從而抑制PAH的進(jìn)展。2013年被FDA批準(zhǔn)用于PAH及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)患者。在其Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，CTEPH試驗(yàn)組比對(duì)照組6MWD增加了46米，PAH試驗(yàn)組則增加了36米，同時(shí)所有患者的臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、心功能分級(jí)均得到顯著改善。
目前越來(lái)越多的研究顯示，聯(lián)合靶向藥物治療能夠通過(guò)藥物間的協(xié)同作用，發(fā)揮最大療效，同時(shí)還可減少單藥使用劑量，降低藥物副作用，已成為治療PAH的一項(xiàng)重要措施。
三、鈣拮抗劑
PAH患者需要慎重使用鈣拮抗劑，對(duì)大多數(shù)患者而言，鈣拮抗劑非但不能治療肺動(dòng)脈高壓，反而會(huì)使患者的病情惡化，如出現(xiàn)體循環(huán)低血壓、心排量減低、心律失常和水鈉潴留等。PAH患者在使用鈣拮抗劑之前首先需要進(jìn)行急性血管反應(yīng)試驗(yàn)，對(duì)于血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者可以試用鈣拮抗劑治療。常用藥物為硝苯地平和地爾硫卓，為促進(jìn)充分的肺血管擴(kuò)張，通常需要使用較高劑量的鈣拮抗劑。
四、其他治療方法
除上述常見(jiàn)靶向藥物外，具有擴(kuò)血管作用的中藥制劑，如：丹參酮ⅡA磺酸鈉，也被用于PH的輔助治療，但其臨床療效觀察試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。選擇性肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑如Rho激酶抑制劑、血管活性腸肽、鉀通道開(kāi)放劑、鈣增敏劑等，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及小規(guī)模臨床研究中也顯示出改善PH癥狀及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的作用。5-羥色胺載體抑制劑能夠抑制肺血管重塑，從而減緩PH疾病進(jìn)展，成為PH的一種新型治療方向。此外還有內(nèi)皮組細(xì)胞移植治療、轉(zhuǎn)基因治療等等也將為PH治療開(kāi)辟新的道路。
【主治醫(yī)師呼吸內(nèi)科學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)考點(diǎn)】相關(guān)文章：
呼吸內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師專(zhuān)業(yè)知識(shí)章節(jié)考點(diǎn)10-19
主治醫(yī)師《呼吸內(nèi)科學(xué)》專(zhuān)業(yè)知識(shí)：支氣管擴(kuò)張08-15
呼吸內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師專(zhuān)業(yè)知識(shí)章節(jié)知識(shí)點(diǎn)09-12
呼吸內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師章節(jié)考點(diǎn)：第慢性肺源性心臟病08-11
呼吸內(nèi)科學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí):支氣管哮喘09-28
2024年腎內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試專(zhuān)業(yè)知識(shí)題03-26
2017呼吸內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師實(shí)踐能力復(fù)習(xí)題與答案08-16
呼吸內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師知識(shí)：急性支氣管炎診療09-15