2017外科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料
外科是研究外科疾病的發(fā)生，發(fā)展規(guī)律及其臨床表現(xiàn)，診斷，預(yù)防和治療的科學(xué)，是以手術(shù)切除、修補(bǔ)為主要治病手段的專業(yè)科室。應(yīng)屆畢業(yè)生考試網(wǎng)小編為大家編輯整理了2017年外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)復(fù)習(xí)資料，希望對(duì)大家有所幫助。
胃十二指腸潰瘍的外科治療
1. 胃潰瘍外科治療的適應(yīng)癥：
1) 包括含HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍，如潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)
2) 發(fā)生潰瘍出血，瘢痕性幽門梗阻，潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者
3) 潰瘍巨大(d>2.5cm),或高位潰瘍
4) 胃十二指腸復(fù)合性潰瘍
5) 潰瘍不能排除惡變或已經(jīng)惡變者
2. 胃潰瘍常用的手術(shù)方式：迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除(遠(yuǎn)端胃切除)最常用
1) 畢(Billroth)1式胃大部切除，將殘胃與十二指腸吻合。優(yōu)點(diǎn)是：胃腸道接近于正常的解剖生理狀態(tài)，減少膽汁胰液反流入殘胃，術(shù)后因胃腸功能紊亂引起的并發(fā)癥較少。但對(duì)十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫較重，瘢痕、粘連較多，殘胃與十二指腸吻合有一定張力，宜行畢(Billroth)2式
2) 畢(Billroth)2式切除遠(yuǎn)端胃后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸端側(cè)吻合。優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低
3. 術(shù)后并發(fā)癥
1) 早期并發(fā)癥，有些與操作不當(dāng)有關(guān)：
(1) 術(shù)后出血：吻合口粘膜壞死脫落;吻合口縫線處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管;曠置的潰瘍;術(shù)中探查遺漏病變
(2) 胃排空障礙：屬動(dòng)力性胃通過障礙
(3) 胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺：由于術(shù)中切斷了胃小彎側(cè)的血供，可引起小彎胃壁缺血壞死。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層，可預(yù)防此并發(fā)癥;吻合口瘺與縫合技術(shù)不當(dāng)，吻合口張力過大，組織血供不足有關(guān)，在貧血、水腫、低蛋白血癥的病人中更易出現(xiàn)。
(4) 十二指腸殘端破裂：與十二指腸殘端處理不當(dāng)以及胃空腸吻合口輸入襻梗阻引起十二指腸腔內(nèi)壓力升高有關(guān)。
(5) 術(shù)后梗阻：吻合口、輸入襻、輸出襻
2) 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：常與手術(shù)自身帶來解剖、生理、代謝和消化功能改變有關(guān)
(1) 堿性反流性胃炎：由于畢2式術(shù)后堿性膽汁、胰液、腸液流入胃中，破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫、糜爛
(2) 傾倒綜合征(dumping syndrome)：由于胃大部切除術(shù)后，原有的控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌以及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)存在，加上部分病人胃腸吻合口過大，導(dǎo)致胃排空過速產(chǎn)生的一系列綜合癥，根據(jù)進(jìn)食后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間可分為早期和晚期兩種類型，部分病人也同時(shí)出現(xiàn)。早期傾倒綜合征：發(fā)生在進(jìn)食后半個(gè)小時(shí)內(nèi)，與餐后高滲性食物快速進(jìn)入腸道引起腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)有關(guān)，加上滲透作用使細(xì)胞外液大量移入腸腔，病人可出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過速、出汗、無力、面色蒼白等一過性血容量不足的表現(xiàn)，并有惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道癥狀。治療以采用少食多餐，避免過甜食物，減少液體攝入為主。晚期傾倒綜合征：餐后2-4小時(shí)出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為頭昏、蒼白、出冷汗、脈細(xì)弱甚至?xí)炟实�。由于胃排空過快，含糖食物快速進(jìn)入小腸，刺激胰島素大量分泌，繼而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖綜合征。治療采取飲食調(diào)整，食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收。
(3) 潰瘍復(fù)發(fā)：由于胃切除不夠，胃竇部粘膜殘留，迷走神經(jīng)切斷不完全，或是輸入空腸過長(zhǎng)。也要警惕胃泌素瘤或胃泌素增多癥引起的。
(4) 營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：胃容量減少——容易出現(xiàn)飽脹感——攝入量不足——體重減輕，營(yíng)養(yǎng)不良;胃酸減少——壁細(xì)胞生成的內(nèi)因子不足，使得鐵與維生素B12吸收障礙，引起巨幼貧。
(5) 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉
殘胃癌：胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)5年以上，殘胃發(fā)生的原位癌。大多在術(shù)后20-25年出現(xiàn)，可能與殘胃常有萎縮性胃炎有關(guān)。
急性胃十二指腸潰瘍穿孔
1. 十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在球部前壁;胃潰瘍穿孔多發(fā)生在胃小彎
2. 臨床表現(xiàn)：多數(shù)有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病灶癥狀加劇。情緒波動(dòng)，過度疲勞，刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物常為誘發(fā)因素。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降，常伴惡心，嘔吐。當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時(shí)，可出現(xiàn)右下腹痛，可發(fā)射至肩部。
3. 體檢時(shí)病人表情痛苦，仰臥微屈膝，腹式呼吸減弱或消失，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直。叩診肝濁音界縮小或消失，可又移動(dòng)性濁音，聽診腸鳴音消失或明顯減弱。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血清淀粉酶輕度升高。立位腹平片可見膈下游離氣體。
4. 鑒別診斷：急性膽囊炎，急性胰腺炎，急性闌尾炎
5. 治療
1) 非手術(shù)治療：適用于癥狀體征較輕的空腹穿孔;穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已經(jīng)局限者;水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實(shí)穿孔業(yè)已封閉的病人。措施包括持續(xù)胃腸減壓，輸液，全身使用抗生素，質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。
2) 手術(shù)治療
(1) 單純穿孔縫合術(shù)：對(duì)于所有的胃潰瘍穿孔病人，需要作活檢或術(shù)中快速病理檢查排除胃癌，若為惡性病變，應(yīng)行根治性手術(shù)。
(2) 徹底性潰瘍手術(shù)
骨折的并發(fā)癥
外科主治醫(yī)師考試中骨折的并發(fā)癥重點(diǎn)：
(一)早期并發(fā)癥
1.休克：
嚴(yán)重創(chuàng)傷，骨折引起大出血和重要器官損傷所致。
2.脂肪栓塞綜合征：
是由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓塞。所以臨床上長(zhǎng)骨骨折的病人可能會(huì)伴發(fā)脂肪栓塞。
3.重要內(nèi)臟器官損傷：
(1)肝、脾破裂：下胸部嚴(yán)重?fù)p傷，腹腔內(nèi)大出血，失血性休克;
(2)肺損傷：肋骨骨折斷端損傷肋間血管及肺組織，氣胸、血胸、血?dú)庑?
(3)膀胱和尿道損傷：骨盆骨折。下腹會(huì)陰部疼痛腫脹、血尿、排尿困難;
(4)直腸損傷：骶尾骨骨折，下腹部疼痛、直腸內(nèi)出血。
4.重要周圍組織損傷 ：
(1)重要血管損傷：常見的有股骨髁上骨折，遠(yuǎn)側(cè)骨折端可致腘動(dòng)脈損傷;脛骨上段骨折的脛前和脛后動(dòng)脈損傷;伸直型肱骨髁上骨折，近側(cè)骨折端易造成肱動(dòng)脈損傷;
(2)周圍神經(jīng)損傷：特別是在神經(jīng)與其骨緊密相鄰的部位，如肱骨中、下l/3交界處骨折極易損傷緊貼肱骨行走的橈神經(jīng);腓骨頸骨折易至腓總神經(jīng)損傷;
(3)脊髓損傷：為脊柱骨折和脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，多見于脊柱頸段和胸腰段，出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。
5.骨筋膜室綜合征 ：
即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征。最多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使筋膜室內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫等使骨筋膜室容積減少，從而導(dǎo)致壓力增高所致。
根據(jù)其缺血的不同程度而導(dǎo)致：
�、贋l臨缺血性肌攣縮：缺血早起，及時(shí)恢復(fù)血供后可不發(fā)生肌肉壞死，不影響肢體功能;
�、谌毖约伩s：較短時(shí)間的完全缺血或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血供后大部分肌肉發(fā)生壞死，形成攣縮畸形，嚴(yán)重影響肢體功能;
�、蹓木遥簭V泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需要截肢。如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。
(二)晚期并發(fā)癥
�、賶嫹e性肺炎：長(zhǎng)期臥床，老年體弱以及有慢性病患者;
�、谌殳彛洪L(zhǎng)期臥床，身體骨骼突起處受壓形成，骶骨部、髖部、足跟部;
③下肢深靜脈血栓形成：骨盆、下肢骨折，下肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，靜脈回流緩慢，創(chuàng)傷導(dǎo)致高凝狀態(tài)，致使下肢深靜脈血栓形成;
④感染：開放性骨折，清創(chuàng)不徹底。處理不當(dāng)可以造成化膿性骨髓炎，
�、輷p傷性骨化：關(guān)節(jié)附近的骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當(dāng)致使血腫擴(kuò)大，機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)功能嚴(yán)重障礙。也可見于關(guān)節(jié)扭傷或脫位;
�、迍�(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面被破壞，但未能準(zhǔn)確復(fù)位，致使關(guān)節(jié)面不平整，長(zhǎng)期磨損引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;
�、哧P(guān)節(jié)僵硬：骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥�；贾L(zhǎng)時(shí)間固定，靜脈淋巴回流不暢，使關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，局部發(fā)生粘連，并伴有關(guān)節(jié)囊和周圍肌攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙;
�、嗉毙怨俏s：損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松，又叫做反射性交感神經(jīng)性骨營(yíng)養(yǎng)不良，好發(fā)于手、足骨折后，典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂;
�、崛毖怨菈乃溃汗钦凼鼓骋还钦鄱蔚难汗⿷�(yīng)被破壞，造成該骨折段的缺血性壞死。股骨頸骨折后導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死;
�、馊毖约伩s：骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。
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