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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》重點(diǎn)：胰腺炎
急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》重點(diǎn)：胰腺炎，希望對(duì)大家有所幫助。
胰腺炎
急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
(一)膽石癥與膽道疾病
(二)大量飲酒和暴飲暴食
(三)胰管阻塞
(四)手術(shù)與創(chuàng)傷
(五)內(nèi)分泌與代謝障礙
(六)感染
(七)藥物
(八)其他
少見因素有十二指腸球后穿透性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、胃部手術(shù)后輸入袢綜合征、腎或心臟移植術(shù)后、血管性疾病及遺傳因素等。
【病理】
(一)急性水腫型
(二)急性壞死型
【臨床表現(xiàn)】
(一)癥狀
1.腹痛 腹痛的機(jī)制主要是：①胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜上的神經(jīng)末梢;②胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織;③胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和腸麻痹;④胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。2.惡心、嘔吐及腹脹3.發(fā)熱 4.低血壓或休克5.水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂
(二)體征
1.輕癥急性胰腺炎 患者腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。
2.重癥急性胰腺炎 患者上腹或全腹壓痛明顯，并有腹肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，并發(fā)膿腫時(shí)可捫及有明顯壓痛的腹塊。伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高。少數(shù)患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征;可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。在膽總管或壺腹部結(jié)石、胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疽。后期出現(xiàn)黃疽應(yīng)考慮并發(fā)胰腺膿腫或假囊腫壓迫膽總管或由于肝細(xì)胞損害所致�；颊咭虻脱}引起手足搐搦者，為預(yù)后不佳表現(xiàn)，系大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣所致，也與胰腺炎時(shí)刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān)。
【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】
(一)白細(xì)胞計(jì)數(shù)
多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移。
(二)血、尿淀粉酶測(cè)定
血清(胰)淀粉酶在起病后6～12小時(shí)開始升高，48小時(shí)開始下降，持續(xù)3～5天。血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病。淀粉酶的高低不一定反映病情輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正�；虻陀谡�。其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過正常值2倍。
尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病后12～14小時(shí)開始升高，下降緩慢，持續(xù)1～2周，但尿淀粉酶值受患者尿量的影響。
胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明顯增高。
(三)血清脂肪酶測(cè)定
血清脂肪酶常在起病后24～72小時(shí)開始上升，持續(xù)7～10天，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價(jià)值，且特異性也較高。
(四)C-反應(yīng)蛋白(CRP)
CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物。有助于評(píng)估與監(jiān)測(cè)急性胰腺炎的嚴(yán)重性，在胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高。
(五)生化檢查
暫時(shí)性血糖升高常見，可能與胰島素釋放減少和胰高血糖素釋放增加有關(guān)。持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良。高膽紅素血癥可見于少數(shù)患者，多于發(fā)病后4～7天恢復(fù)正常。血清AST、LDH可增加。暫時(shí)性低鈣血癥(<2mmol/L)常見于重癥急性胰腺炎，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行，若血鈣低于1.5mmol/L以下提示預(yù)后不良。急性胰腺炎時(shí)可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，這種情況可能是病因或是后果，后者在急性期過后可恢復(fù)正常。
(六)影像學(xué)檢查
1.腹部平片 可排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等。“哨兵袢”和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征。彌漫性模糊影、腰大肌邊緣不清，提示存在腹水�？砂l(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征。
2.腹部B超 應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查。急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常;亦可了解膽囊和膽道情況;后期對(duì)膿腫及假性囊腫有診斷意義。但因患者腹脹常影響其觀察。
3.CT顯像 CT根據(jù)胰腺組織的影像改變進(jìn)行分級(jí)，對(duì)急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評(píng)估其嚴(yán)重程度，特別是對(duì)鑒別輕和重癥胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要價(jià)值。輕癥可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則;重癥可見胰周圍區(qū)消失;網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加;胸腹膜腔積液。增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法，疑有壞死合并感染者可行CT引導(dǎo)下穿刺。
【診斷和鑒別診斷】
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，�？勺鞒鲈\斷。輕癥的患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時(shí)有血清淀粉酶和(或)尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可以診斷。區(qū)別輕癥與重癥胰腺炎十分重要，因兩者的臨床預(yù)后截然不同。有以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處置：①臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀;②體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征;③實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖>11.2mmol/L(無糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降;④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。
急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病鑒別：
(一)消化性潰瘍急性穿孔
有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。
(二)膽石癥和急性膽囊炎
常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。
(三)急性腸梗阻
腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面。
(四)心肌梗死
有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
【治療】
大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎，經(jīng)3～5天積極治療多可治愈。治療措施：①禁食;②胃腸減壓：必要時(shí)置鼻胃管持續(xù)吸引胃腸減壓，適用于腹痛、腹脹、嘔吐嚴(yán)重者;③靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供應(yīng);④止痛：腹痛劇烈者可予哌替啶;⑤抗生素：由于急性胰腺炎是屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要;然而，我國(guó)急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)，故臨床上習(xí)慣應(yīng)用;如疑合并感染，則必須使用;⑥抑酸治療：臨床習(xí)慣應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥，認(rèn)為可通過抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的作用。
重癥胰腺炎必須采取綜合性措施，積極搶救治療，除上述治療措施還應(yīng)：
(一)內(nèi)科治療
1.監(jiān)護(hù) 如有條件應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。針對(duì)器官功能衰竭及代謝紊亂采取相應(yīng)的措施。
2.維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量 應(yīng)積極補(bǔ)充液體及電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣、鎂等離子)，維持有效血容量。重癥患者常有休克，應(yīng)給予白蛋白、鮮血或血漿代用品。
3.營(yíng)養(yǎng)支持 重癥胰腺炎患者尤為重要。早期一般采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN);如無腸梗阻，應(yīng)盡早進(jìn)行空腸插管，過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。營(yíng)養(yǎng)支持可增強(qiáng)腸道黏膜屏障，防止腸內(nèi)細(xì)菌移位引起胰腺壞死合并感染。谷氨酰胺制劑有保護(hù)腸道黏膜屏障作用，可加用。
4.抗菌藥物 重癥胰腺炎常規(guī)使用抗生素，有預(yù)防胰腺壞死合并感染的作用�？股剡x用應(yīng)考慮：對(duì)腸道移位細(xì)菌(大腸埃希菌、假單胞菌、金葡菌等)敏感，且對(duì)胰腺有較好滲透性的抗生素。以喹諾酮類或亞胺培南為佳，并聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的藥物如甲硝唑。病程后期應(yīng)密切注意真菌感染，必要時(shí)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，并進(jìn)行血液及體液標(biāo)本真菌培養(yǎng)。
5.減少胰液分泌 生長(zhǎng)抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。雖療效尚未最后確定，但目前國(guó)內(nèi)學(xué)者多推薦盡早使用。生長(zhǎng)抑素劑量為250μg/h;生長(zhǎng)抑素的類似物奧曲肽為25～50μg/h，持續(xù)靜脈滴注，療程3～7天。
6.抑制胰酶活性 僅用于重癥胰腺炎的早期，但療效尚有待證實(shí)。抑肽酶可抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る�，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素�?0萬～50萬U/d，分2次溶于葡萄糖液靜脈滴注;加貝酯可抑制蛋白酶、血管舒緩素、凝血酶原、彈力纖維酶等，根據(jù)病情，開始每日100～300mg溶于500～1500ml葡萄糖鹽水，以2.5mg/(kg·h)速度靜滴。2～3日后病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量。
(二)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST)
適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。行Oddi括約肌切開術(shù)及(或)放置鼻膽管引流。
(三)中醫(yī)中藥
對(duì)急性胰腺炎有一定療效。主要有：柴胡、黃連、黃芩、枳實(shí)、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃(后下)等，隨癥加減。
(四)外科治療
1.腹腔灌洗 通過腹腔灌洗可清除腹腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素、胰酶、炎性因子等，減少這些物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后對(duì)全身臟器損害。
2.手術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證有：①胰腺壞死合并感染：在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮手術(shù)治療，行壞死組織清除及引流術(shù)。②胰腺膿腫：可選擇手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流。③胰腺假性囊腫：視情況選擇手術(shù)治療、經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡治療。④膽道梗阻或感染：無條件進(jìn)行EST時(shí)予手術(shù)解除梗阻。⑤診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者行剖腹探查術(shù)。
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