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2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)：肝硬化，
肝硬化是由不同病因引起的廣泛性肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)節(jié)性再生、肝臟彌漫性纖維化伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成, 為多種慢性肝病晚期階段的共同結(jié)局。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)：肝硬化，希望對大家有所幫助。
肝硬化
肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。臨床上，起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
(一)病因
引起肝硬化病因很多，在我國以病毒性肝炎為主，歐美國家以慢性酒精中毒多見。①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎④膽汁淤積⑤肝靜脈回流受阻⑥遺傳代謝性疾�、吖I(yè)毒物或藥物⑧自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不嵫x�、怆[源性肝硬化
(二)發(fā)病機(jī)制
各種因素導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，發(fā)生變性壞死，進(jìn)而肝細(xì)胞再生和纖維結(jié)締組織增生，肝纖維化形成，最終發(fā)展為肝硬化。
【臨床表現(xiàn)】
起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，可隱伏數(shù)年至10年以上，但少數(shù)因短期大片肝壞死，可在數(shù)月后發(fā)展為肝硬化。早期可無癥狀或癥狀輕微，當(dāng)出現(xiàn)腹水或并發(fā)癥時(shí)，臨床上稱之為失代償期肝硬化。
代償期肝硬化癥狀輕且無特異性。可有乏力、食欲減退、腹脹不適等�；颊郀I養(yǎng)狀況一般，可觸及腫大的肝臟、質(zhì)偏硬，脾可腫大。肝功能檢查正常或僅有輕度酶學(xué)異常。常在體檢或手術(shù)中被偶然發(fā)現(xiàn)。
失代償期肝硬化臨床表現(xiàn)明顯，可發(fā)生多種并發(fā)癥。
(一)癥狀
1.全身癥狀 乏力為早期癥狀，其程度可自輕度疲倦至嚴(yán)重乏力。體重下降往往隨疴情進(jìn)展而逐漸明顯。少數(shù)患者有不規(guī)則低熱，與肝細(xì)胞壞死有關(guān)，但注意與合并感染、肝癌鑒別。
2.消化道癥狀 食欲不振為常見癥狀，可有惡心、偶伴嘔吐。腹脹亦常見，與胃腸積氣、腹水和肝脾腫大等有關(guān)，腹水量大時(shí)，腹脹成為患者最難忍受的癥狀。腹瀉往往表現(xiàn)為對脂肪和蛋白質(zhì)耐受差，稍進(jìn)油膩肉食即易發(fā)生腹瀉。部分患者有腹痛，多為肝區(qū)隱痛，當(dāng)出現(xiàn)明顯腹痛時(shí)要注意合并肝癌、原發(fā)性腹膜炎、膽道感染、消化性潰瘍等情況。
3.出血傾向 可有牙齦、鼻腔出血、皮膚紫癜，女性月經(jīng)過多等，主要與肝臟合成凝血因子減少及脾功能亢進(jìn)所致血小板減少有關(guān)。
4.與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)的癥狀 男性可有性功能減退、男性****發(fā)育，女性可發(fā)生閉經(jīng)、不孕。肝硬化患者糖尿病發(fā)病率增加。嚴(yán)重肝功能減退易出現(xiàn)低血糖。
5.門靜脈高壓癥狀：如食管胃底靜脈曲張破裂而致上消化道出血時(shí)，表現(xiàn)為嘔血及黑糞;脾功能亢進(jìn)可致血細(xì)胞三少，因貧血而出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白等;發(fā)生腹水時(shí)腹脹更為突出。
(二)體征
呈肝病病容，面色黝黑而無光澤。晚期患者消瘦、肌肉萎縮。皮膚可見蜘蛛痣、肝掌、男性****發(fā)育。腹壁靜脈以臍為中心顯露至曲張，嚴(yán)重者臍周靜脈突起呈水母狀并可聽見靜脈雜音。黃疸提示肝功能儲備已明顯減退，黃疸呈持續(xù)性或進(jìn)行性加深提示預(yù)后不良。腹水伴或不伴下肢水腫是失代償期肝硬化最常見表現(xiàn)，部分患者可伴肝性胸水，以右側(cè)多見。
肝臟早期腫大可觸及，質(zhì)硬而邊緣鈍;后期縮小，肋下常觸不到。半數(shù)患者可觸及腫大的脾臟，常為中度，少數(shù)重度。
各型肝硬化起病方式與臨床表現(xiàn)并不完全相同。如大結(jié)節(jié)性肝硬化起病較急進(jìn)展較快，門靜脈高壓癥相對較輕，但肝功能損害則較嚴(yán)重;血吸蟲病性肝纖維化的臨床表現(xiàn)則以門靜脈高壓癥為主，巨脾多見，黃疸、蜘蛛痣、肝掌少見，肝功能損害較輕，肝功能試驗(yàn)多基本正常。
【并發(fā)癥】
(一)食管胃底靜脈曲張破裂出血
(二)感染
(三)肝性腦病
(四)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
(五)原發(fā)性肝細(xì)胞癌
(六)肝腎綜合征
(七)肝肺綜合征
(八)門靜脈血栓形成
【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】
(一)血常規(guī)
初期多正常，以后可有輕重不等的貧血。有感染時(shí)白細(xì)胞升高，但因合并脾功能亢進(jìn)，需要與自身過去白細(xì)胞水平相比較。脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。
(二)尿常規(guī)
一般正常，有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。
(三)糞常規(guī)
消化道出血時(shí)出現(xiàn)肉眼可見的黑便，門脈高壓性胃病引起的慢性出血，糞隱血試驗(yàn)陽性。
(四)肝功能試驗(yàn)
(五)血清免疫學(xué)檢查
(六)影像學(xué)檢查
(七)內(nèi)鏡檢查
(八)肝穿刺活組織檢查
具確診價(jià)值，尤適用于代償期肝硬化的早期診斷、肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別及鑒別診斷有困難的其他情況者。
(九)腹腔鏡檢查
(十)腹水檢查
(十一)門靜脈壓力測定
經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔人壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度(HVPG)，反映門靜脈壓力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg則為門脈高壓癥。
【治療】
本病目前無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因給予相應(yīng)處理，阻止肝硬化進(jìn)一步發(fā)展，后期積極防治并發(fā)癥，及至終末期則只能有賴于肝移植。
(一)一般治療
1.休息 代償期患者宜適當(dāng)減少活動(dòng)、避免勞累、保證休息，失代償期尤當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)患者需臥床休息。
2.飲食 以高熱量、高蛋白(肝性腦病時(shí)飲食限制蛋白質(zhì))和維生素豐富而易消化的食物為原則。鹽和水的攝入視病情調(diào)整。禁酒，忌用對肝有損害藥物。有食管靜脈曲張者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物。
3.支持療法 病情重、進(jìn)食少、營養(yǎng)狀況差的患者，可通過靜脈糾正水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，視情況輸注白蛋白或血漿。
(二)抗纖維化治療
盡管對抗纖維化進(jìn)行了大量研究，目前尚無有肯定作用的藥物。事實(shí)上，治療原發(fā)病，以防止起始病因所致的肝臟炎癥壞死，即可一定程度上起到防止肝纖維化發(fā)展的作用。對病毒復(fù)制活躍的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治療。
(三)腹水的治療
治療腹水不但可減輕癥狀，且可防止在腹水基礎(chǔ)上發(fā)展的一系列并發(fā)癥如SBP、肝腎綜合征等。
1.限制鈉和水的攝入2.利尿劑 3.提高血漿膠體滲透壓 4.難治性腹水的治療 難治性腹水定義為使用最大劑量利尿劑(螺內(nèi)酯400mg/d加上呋塞米160mg/d)而腹水仍無減退。難治性腹水患者發(fā)生HRS危險(xiǎn)性很高，應(yīng)予積極治療。難治性腹水的治療可選擇下列方法：
(1)大量排放腹水加輸注白蛋白(2)自身腹水濃縮回輸(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(4)肝移植
(四)并發(fā)癥的治療
1.食管胃底靜脈曲張破裂出血
2.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3.肝性腦病 4.肝腎綜合征 5.肝肺綜合征
(五)門靜脈高壓癥的手術(shù)治療
(六)肝移植
是對晚期肝硬化治療的最佳選擇，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及盡可能充分做好術(shù)前準(zhǔn)備可提高手術(shù)存活率。
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