2016臨床助理醫(yī)師《藥理學》精講之強心苷類
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【藥理作用】
一、對心臟的作用
1、增強心肌收縮力——正性肌力
強心苷對心肌有直接加強收縮力，這是強心苷治療心衰的藥理基礎(chǔ)，其增加心肌收縮力有三個顯著特點：
(1)縮短收縮期。(2)降低衰竭心肌的耗氧量。(3)增加衰竭心臟的輸出量。
強心苷對正常心臟的心輸出量沒有影響。強心苷使CHF心輸出量增加。
正性肌力作用機制：
目前認為，強心苷與心肌細胞膜上的強心苷受體(Na+-K+-ATP酶)結(jié)合并抑制其活性，結(jié)果使胞內(nèi)鈣離子增多，肌力增加。
2、減慢心率——負性頻率作用
治療量強心苷通過增強心肌收縮力，增加了對主動脈弓和頸動脈竇的刺激，提高了迷走神經(jīng)興奮性，使交感活性降低，呈現(xiàn)心率減慢和舒張完全，所以，回心血量增加，降低心肌耗氧量，改善冠脈循環(huán)及心悸癥狀。
3、對心臟電生理的影響
不同劑量對不同心肌組織作用不一。大劑量時有直接抑制作用(負性傳導);治療量興奮迷走神經(jīng)，減慢房室結(jié)的傳導速度，增加有效不應(yīng)期。
4、對ECG的影響
治療量強心苷最早引起T波變化，波形壓低，甚至倒置。
S-T段壓低呈魚鉤狀，隨后P-R間期延長，房室傳導減慢。
Q-T間期縮短，反映普肯耶纖維和心室肌APD和ERP縮短。
P-P間期延長則是竇性頻率減慢的反映。
中毒量則出現(xiàn)各種心律失常。
二、神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)：中毒可興奮CTZ，引起嘔吐;降低CHF患者血漿腎素活性。
三、利尿作用
對CHF 患者產(chǎn)生明顯利尿作用，主要心功能改善后增加了腎血流量和腎小球濾過功能，也可抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少Na+的重吸收的結(jié)果。
四、對血管的作用
強心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力增加。而CHF患者則表現(xiàn)為外周阻力降低，心輸出量增加，動脈壓不變或略升。
【臨床應(yīng)用】
主要用于治療CHF和某些心律失常
1、CHF：各種原因如心肌缺血、瓣膜病、高血壓、先心病、心肌炎、甲亢及嚴重貧血引起的`CHF都可用強心苷。但不同原因引起的CHF強心苷的療效不太一致。
(1)對瓣膜病、高血壓、先心病引起的CHF療效好，尤其是伴有房顫、房撲的CHF。
(2)對繼發(fā)于嚴重貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、嚴重心肌損傷、心肌炎引起CHF療效差。
(3)心肌外機械性因素引起的CHF如二尖瓣狹窄、縮窄型心包炎引起的CHF無效。
2、某些心律失常
(1)心房纖顫(400-600次/分)：
影響心臟的排血功能，強心苷為治療首選，房顫伴心衰尤為適用。主要機理為減慢房室傳導，增加房室結(jié)區(qū)的隱匿性傳導，使傳遞到心室的沖動減少。
(2)心房撲動(250-300次/分)：
強心苷先轉(zhuǎn)復為房顫，使其不應(yīng)期延長，減慢心率，可達竇性節(jié)律。
(3)陣發(fā)性室上性心動過速
輕度刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作(摁壓眼球、頸動脈竇、深呼吸)，無效或頻發(fā)時西地蘭靜注，興奮迷走神經(jīng)抑制之。
室性心動過速不宜選用，易致室顫。
【不良反應(yīng)及防治】
迄今為止，強心苷仍為治療心衰首選藥，但其嚴重的毒性反應(yīng)是臨床工作中的一個棘手問題。原因是：
1、安全范圍窄，治療量約為中毒量的60%。
2、排鉀利尿藥合用易誘發(fā)中毒。
3、缺乏早期中毒的確診指標。
4、個體差異大
(一) 毒性反應(yīng)表現(xiàn)
1、消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)較早。
2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、黃綠視。
3、心臟毒性：原有癥狀加劇及心律失常，以室性早搏多見，易誘發(fā)室顫，致死。
引起心律失常的原因：
(1)異位節(jié)律出現(xiàn)，普肯耶纖維自律性增高，后除極觸發(fā)活動。
(2)房室傳導抑制
(3)竇房結(jié)自律性降低
(二) 中毒防治
1、預防：
(1)用藥史(兩周內(nèi)未用過洋地黃類藥物)。
(2)注意誘發(fā)因素，如低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺氧等。
(3)中毒先兆：室性早搏、竇率小于60次/分、色覺障礙(黃綠視)。
2、明確診斷：
(1)臨床癥狀。(2)心電圖。(3)血藥濃度監(jiān)測：地高辛大于3.0ng/ml，洋地黃大于45ng/ml。
3、治療：
(1)一旦確診，立即停藥。
(2)補鉀。
(3)苯妥英鈉控制室早、心動過速，也可用利多卡因。
(4)中毒所致心動過緩用阿托品。
(5)地高辛抗體Fab片段特效，但價格昂貴，未普及。
(6)口服藥中毒還可用消膽胺減少藥物吸收。
【藥物相互作用】
奎尼丁、胺碘酮、鈣拮抗藥、普羅帕酮能提高強心苷的血藥濃度;苯妥英鈉能降低其血藥濃度。
【給藥方法】
1、全效量(洋地黃化量)再用維持量。
病情緩：全效量口服0.5mg，4小時后再服0.5mg。
病情急：靜推1.0mg，每日補充消除量。
2、恒速恒量給藥法：每日恒定劑量，4-5個半衰期達穩(wěn)態(tài)濃度，此法安全性高。
3、用藥個體化
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