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2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點：抗膽堿酯酶藥
抗膽堿酯酶藥，可分為乙酰膽堿酯酶(AChE)和假性膽堿酯酶兩類，前一類亦稱真性膽堿酯酶，以下是百分網(wǎng)小編帶來的詳細內(nèi)容，歡迎參考查看。
基本簡介
分類
根據(jù)抗膽堿酯酶藥與乙酰膽堿酯酶結(jié)合后水解速度的快慢，可將其分為兩類：
易逆性抗膽堿酯酶藥(新斯的明、吡斯的明、毒扁豆堿等)
難逆性抗膽堿酯酶藥(有機磷酸酯類，具毒理學(xué)意義)
膽堿酯酶藥可分為易逆性抗AChE藥和難逆性抗AChE藥，后者主要為有機磷酸酯類，具毒理學(xué)意義。
一般特性
用易逆性抗AChE藥包括新斯的明、吡斯的明、毒扁豆堿等
【藥理作用】：對眼有縮瞳、降低眼內(nèi)壓的作用
對胃腸道有興奮作用，可促進胃腸道蠕動，及胃酸分泌，因此對胃張力下降患者有一定療效，但有胃潰瘍患者慎用
對骨骼肌神經(jīng)肌接頭有一定直接興奮作用，可逆轉(zhuǎn)由競爭性神經(jīng)肌肉組織藥引起的肌肉松弛，但并不能有效拮抗由除極化型肌松藥引起的肌肉麻痹。
對其他部位的作用，低劑量可增敏神經(jīng)沖動所至的腺體分泌作用，高劑量即可增加基礎(chǔ)分泌率，另外對心血管系統(tǒng)也有影響，可引起心率減慢，心輸出量下降，大劑量尚見血壓下降
【臨床應(yīng)用】：1、重癥肌無力
2、腹氣脹和尿潴留
3、解毒(競爭性神經(jīng)肌肉阻滯藥過量)
4、阿爾茨海默病(alzheimer's disease)
【不良反應(yīng)】：靜注過快可引起頭痛、暈眩、乏力、視力模糊、惡心及心動過速。劑量過大有可能導(dǎo)致癲癇樣發(fā)作、抽搐、呼吸抑制
【同類藥物】
吡斯的明(pyridostigmine) ：與新斯的明比較，口服吸收好，作用稍弱但維持時間較長。主要用于重癥肌無力和手術(shù)后腹氣脹和尿潴留。
毒扁豆堿(physostigmine，依色林eserine)：與新斯的明比較，中樞作用較強，可作為中藥麻醉時的催醒藥�，F(xiàn)主要局部滴眼用于治療青光眼，作用較毛果蕓香堿強而持久，但刺激性大。
依酚氯銨
安貝氯銨(酶抑寧)
加蘭他敏
他克林：抑制中樞AchE活性，主要用于阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease)的治療。
毒性簡介
概述
有機磷酸脂類與膽堿酯酶結(jié)合后，時間稍久，膽堿酯酶即難以恢復(fù)，故稱難逆性抗膽堿酯酶藥，毒性很強。主要用作農(nóng)業(yè)殺蟲劑，有的可用作環(huán)境衛(wèi)生殺蟲劑。如敵百蟲、樂果、馬拉硫磷、敵敵畏和內(nèi)吸磷等。有些還用作戰(zhàn)爭毒氣，如沙林、梭曼和塔崩。只有少數(shù)可醫(yī)用作為滴眼劑如異氟磷等發(fā)揮縮瞳作用。
中毒機制
與AchE牢固結(jié)合，生成難以水解的磷�；憠A酯酶，使AchE失活，導(dǎo)致Ach在體內(nèi)大量堆積，引起一系列Ach中毒的癥狀。
若不及時搶救，酶在幾小時內(nèi)“老化”，此時，膽堿酯酶復(fù)活藥不能恢復(fù)酶的活性，必須等待新生的AchE出現(xiàn)才有水解Ach的能力，此過程需15-30天。因此一旦中毒必須迅速搶救。
中毒表現(xiàn)
急性中毒
輕度中毒者，以M樣癥狀為主;
中度中毒者，可同時有M樣和N樣癥狀;
嚴(yán)重中毒者，除M樣和N樣癥狀外，還可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
急性中毒癥狀：
M樣癥狀：表現(xiàn)為縮瞳、流涎和出汗，呼吸困難，惡心、嘔吐、腹痛腹瀉等，小便失禁，心率減慢、血壓下降。
N樣癥狀：神經(jīng)節(jié)興奮時，眼、腺體、胃腸道以膽堿能神經(jīng)占優(yōu)勢，表現(xiàn)為M樣癥狀;心血管系統(tǒng)和呼吸道平滑肌以腎上腺素能神經(jīng)占優(yōu)勢，表現(xiàn)為心收縮力加強、血壓上升、支氣管痙攣。骨骼肌興奮時，肌束顫動，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌無力，甚至因呼吸肌麻痹而死亡。
中樞癥狀：表現(xiàn)為興奮、不安、譫語、全身抽搐，過度興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷。當(dāng)血管運動中樞受抑制時，引起血壓下降;呼吸中樞麻痹時，出現(xiàn)呼吸停止。
急性中毒的治療
一般處理：清除毒物，洗胃、導(dǎo)瀉等
對癥治療
1、用阿托品解除M樣癥狀和部分中樞癥狀，要及早、反復(fù)、足量應(yīng)用。
2、對于N樣癥狀，須及早合用膽堿酯酶復(fù)活藥氯磷定等。
3、其它對癥治療措施
慢性中毒
長期接觸農(nóng)藥引起慢性中毒。
突出表現(xiàn)為血中膽堿酯酶活性顯著而持久地下降，但與臨床癥狀并不平行。
主要癥狀有神經(jīng)衰弱、腹脹、多汗，偶有肌束顫動和瞳孔縮小。
在慢性中毒的基礎(chǔ)上，一次稍大劑量的吸收，也可能引起急性毒性發(fā)作。
常用藥
新斯的明
新斯的明(neostigmine)可抑制AChE活性而發(fā)揮完全擬膽堿作用，即可激動MN膽堿受體。此外尚能直接激動骨骼肌運動終板上的NM受體。其作用特點為對腺體、眼、心血管及支氣管平滑肌作用弱，對骨骼肌及胃腸平滑肌興奮作用較強。[1]
地美溴按
地美溴銨為一種作用時間較長的易逆性抗膽堿酯酶藥，主要用于青光眼治療，適用于治療無晶狀體畸形的開角型青光眼及對其他藥物無效的青光眼病人。
他克林
他克林能易逆性抑制中樞膽堿酯酶活性，能較長時間滯留在中樞，主要用于阿爾茨海默病的治療。肝毒性為本藥最常見和最重要的副作用。
吡斯的明
吡斯的明的作用類似于新斯的明，起效緩慢，作用時間較長。主要用于治療重癥肌無力，亦可用于治療麻痹性腸梗阻和術(shù)后尿潴留。不良反應(yīng)與新斯的明相似，但M膽堿受體效應(yīng)較弱。
毒扁豆堿
毒扁豆堿作用與新斯的明相似，但無直接激動受體作用。其結(jié)構(gòu)為叔胺類化合物，可進入中樞。眼內(nèi)局部應(yīng)用時，其作用類似于毛果蕓香堿，但較強而持久，表現(xiàn)為瞳孔縮小，眼內(nèi)壓下降。吸收后外周作用與新斯的明相似，表現(xiàn)為M、N膽堿受體激動作用，進人中樞后亦可抑制中樞 AChE活性而產(chǎn)生作用。臨床主要用于治療青光眼。與毛果蕓香堿相比，本藥奏效較快，刺激性亦較強，長期給藥時，患者不易耐受，可先用本藥滴眼數(shù)次后，改用毛果蕓香堿維持療效。本藥滴眼后可致睫狀肌收縮而引起調(diào)節(jié)痙攣，并可出現(xiàn)頭痛。滴眼時應(yīng)壓迫內(nèi)眥，以免藥液流人鼻腔后吸收中毒。本藥全身毒性反應(yīng)較新斯的明嚴(yán)重，大劑量給藥時可致呼吸麻痹。
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