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飛行威脅與差錯管理

時(shí)間:2018-03-30 15:59:18 航空培訓(xùn) 我要投稿

飛行威脅與差錯管理

  威脅是駕駛艙機(jī)組人員在日常的飛行期間必須加以處置的外部情況。下面是小編為大家分享飛行威脅與差錯管理,歡迎大家閱讀瀏覽。

飛行威脅與差錯管理

  一、威脅和差錯概述

  威脅

  威脅是駕駛艙機(jī)組人員在日常的飛行期間必須加以處置的外部情況。這種情況增加了飛行操作的復(fù)雜程度,并在一定程度上構(gòu)成了對飛行安全的威脅。威脅是可能被預(yù)料到的(如:從云的形狀判斷前方的天氣),因此機(jī)組可以事先通報(bào);威脅也可能是沒有預(yù)計(jì)的(如:晴空顛簸),由于是突然發(fā)生,事情沒有任何警報(bào)。外部威脅可能較大,也可能較小。

  非駕駛艙人員產(chǎn)生的差錯認(rèn)為是外部威脅。比如:如果駕駛艙人員發(fā)覺地面指揮人員也發(fā)出的指令錯誤,這將被登陸為外部威脅,而不是差錯,機(jī)組不是差錯源(盡管他們必須對其加以處置,正如他們要對任何外部威脅加以處置一樣)。非駕駛艙人員的差錯被登陸為外部差錯的例子有:機(jī)組人員發(fā)現(xiàn)的指揮人員放行指令的差錯,地面人員燃油加裝的差錯,以及飛機(jī)設(shè)備狀態(tài)和飛機(jī)記錄簿上不相符的差錯。

  差錯

  駕駛艙機(jī)組人員差錯被界定為導(dǎo)致背離組織或機(jī)組意圖或預(yù)期的機(jī)組人員作為或不作為。飛行過程中的差錯往往降低安全系數(shù),并增加事故或事故征候的概率。差錯可以界定為未遵守條例、標(biāo)準(zhǔn)操作程序和政策,以及背離機(jī)組、飛行部或飛行指揮人員的預(yù)期。所以差錯可能是較小(挑搓了氣壓值,但很快就糾正了過來),也可能較大(忘了做一份重要的檢查單)。

  我們把標(biāo)準(zhǔn)操作程序和檢查單設(shè)定為正確和安全飛行的標(biāo)準(zhǔn)。飛行檢察員如果觀察到背離標(biāo)準(zhǔn)操作程序或檢查單的情況,就會把這種背離界定為差錯。如果一名飛行員不知道如何正確的執(zhí)行某一程序或不能按照預(yù)期的方式控制航空器,飛行檢查員也會認(rèn)為這是一種差錯。

  背離指揮人員預(yù)期也被界定為機(jī)組差錯。但有時(shí)機(jī)組人員背離指揮人員的意圖(如:加起落目視落地時(shí),故意把三邊飛的稍長點(diǎn),以給五邊做調(diào)整留的更大余度),這種背離了指揮人員的意圖,但并沒有增加危險(xiǎn)的行為將不被確定為差錯。然而如果機(jī)組違反操作規(guī)定或者違反指揮人員的意圖不必要的增加了飛行的危險(xiǎn),它將被確定為一種差錯。在訓(xùn)練飛行中有許多標(biāo)準(zhǔn)操作程序未予以界定決斷點(diǎn),不過只要機(jī)組做出的決定不必要的增加了飛行的危險(xiǎn)性,它就會被界定機(jī)組差錯。

  機(jī)組的差錯可能不會產(chǎn)生任何后果,此外差錯可能是故意的,也可能是無意的,正如界定所示,如果機(jī)組的作為是適當(dāng)?shù)幕蛘邩?biāo)準(zhǔn)操作程序中規(guī)定的,則不作為也會被界定為差錯。

  我們按照差錯的類別可以將機(jī)組的差錯分為五類:

  <1> 故意不遵守規(guī)定的差錯,故意偏離條例或飛行程序(如:故意偏離航線)。

  <2> 程序性差錯,在執(zhí)行條例或飛行程序上出現(xiàn)偏離,意圖是正確的,但執(zhí)行有缺陷(如:放錯襟翼的角度)。這類差錯還包括機(jī)組忘記做某事的差錯。

  <3> 通信錯誤。在機(jī)組人員之間或與外部機(jī)構(gòu)之間出現(xiàn)傳達(dá)錯誤、解釋錯誤或未傳達(dá)相關(guān)信息。

  <4> 熟練性上的差錯。知識或精神運(yùn)動(桿舵技術(shù))技能缺陷。

  <5> 運(yùn)行決斷差錯。條件或承運(yùn)人的程序中未做標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定的,并且不必要的危機(jī)安全的差錯。若要?dú)w類為運(yùn)行決斷差錯必須至少存在以下三種情況之一:

  (1)機(jī)組已擁有在運(yùn)行上更合理更加保守的選擇,但決定不予采用;

  (2)沒有將決斷表達(dá)出來,因此未能在機(jī)組成員間共享;

  (3)機(jī)組應(yīng)當(dāng)是有時(shí)間的,但未有效利用這一時(shí)間來評估所做決斷。

  機(jī)組對差錯可能做出的三種反應(yīng):

  <1> 阻止:飛行機(jī)組做出積極的反應(yīng),差錯被查出并被控制在產(chǎn)生無關(guān)緊要的后果范圍內(nèi)。

  <2> 加重:飛行機(jī)組做出的反應(yīng)是查出差錯,但機(jī)組的作為或不作為使得該項(xiàng)差錯誘發(fā)了新的差錯,非期望的航空器狀態(tài),事故征候或事故。

  <3>未出反應(yīng):飛行機(jī)組對差錯未做出反應(yīng),因?yàn)樵擁?xiàng)差錯或被忽視或未被查出。

  差錯后果取決于機(jī)組的反應(yīng),根據(jù)機(jī)組反應(yīng)可能誘發(fā)三種差錯后果。

  <1> 無關(guān)緊要:這是一種差錯先前引起的危險(xiǎn)得到減輕的后果。

  <2> 非期望的航空器狀態(tài):這是一種使航空器不必要的處于一種受到危及的境地,從而增加了安全風(fēng)險(xiǎn)的后果。

  <3> 增加差錯:這是一種有前一差錯引起的或與前一差錯有密切聯(lián)系的后果。

  機(jī)組將航空器置于不必要的危險(xiǎn)境地時(shí),便會產(chǎn)生非期望的航空器狀態(tài),如:高度或航跡的偏離就是構(gòu)成不必要危險(xiǎn)的一種非期望的航空器狀態(tài)。非期望的航空器狀態(tài)可能由于機(jī)組的作為或不作為(差錯)而產(chǎn)生。

  如果有非期望的航空器狀態(tài),則總會存在造成這種非期望的機(jī)組差錯。這種差錯可能是通信錯誤,不熟練,決策水平低下或故意違反條例。非期望的航空器狀態(tài)還可能由于設(shè)備故障,指揮人員指令的錯誤。這些都與機(jī)組差錯沒有關(guān)系,被視為外部事件。

  機(jī)組可能對非期望航空器狀態(tài)做出的三種反應(yīng):

  <1> 減輕。機(jī)組對非期望的航空器狀態(tài)做出積極的反應(yīng),從而使危險(xiǎn)減輕,航空器從非期望的'航空器狀態(tài)回到安全的飛行狀態(tài)。

  <2> 加重。機(jī)組的反應(yīng)是查出了非期望的航空器狀態(tài),但機(jī)組的作為或不作為使得該狀態(tài)誘發(fā)了新的差錯,事故或事故征候。

  <3> 未作反應(yīng)。飛行機(jī)組對非期望的航空器狀態(tài)未做積極反應(yīng),因?yàn)樵摖顟B(tài)或被忽視或未查出。

  非期望的航空器狀態(tài)可能產(chǎn)生的三種后果:

  <1> 恢復(fù)。這是一種表明非期望的航空器狀態(tài)先前造成的危險(xiǎn)得以減輕的結(jié)果。

  <2> 最終狀態(tài)/事故征候/事故。任何非期望的結(jié)局,該結(jié)局以最終的負(fù)面結(jié)果結(jié)束該活動序列。

  <3> 增加差錯。飛行機(jī)組的作為或不作為導(dǎo)致駕駛艙機(jī)組的另一差錯或與其有密切聯(lián)系的差錯。

  飛行中進(jìn)行威脅與差錯管理的意義

  在航空系統(tǒng)中,威脅可以引起為差錯,如果沒有對“威脅”進(jìn)行有效的管理,差錯將會出現(xiàn);如果沒有對差錯進(jìn)行及時(shí)有效的管理,它會隨著時(shí)間的延續(xù)不斷擴(kuò)展。一個(gè)簡單無意識的差錯可能會引發(fā)差錯的連鎖反應(yīng)而造成不安全事件。

  差錯所造成的負(fù)面影響,在條件發(fā)生變化后會產(chǎn)生新的差錯,繼而形成連鎖反應(yīng),以至于最終造成事故。

  根據(jù)海恩法則:事故、事故征候與關(guān)鍵差錯間的連鎖反應(yīng),可以用比例的關(guān)系表述出現(xiàn),事故、事故征候和關(guān)鍵差錯之比為1∶29∶300。

  既然威脅可能引起差錯,差錯可能導(dǎo)致事故,飛行員就應(yīng)當(dāng)具備對威脅和差錯的管理能力。在航空運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi),規(guī)范的差錯管理工具有標(biāo)準(zhǔn)的操作程序、簡令、檢查單、喊話、交叉檢查、近地警告系統(tǒng)等等,這些都可以對差錯進(jìn)行有效的管理。但是一旦差錯穿過層層“壁壘”,事故癥候或事故就會發(fā)生。

  所謂對飛行中威脅和差錯的管理,就是用人為因素學(xué)的方法對飛行中存在的威脅和差錯的問題進(jìn)行探索。為此,通過各方面的實(shí)踐,找出種種預(yù)防事故的方法,再精益求精地選擇出最佳方法就是最重要的課題,最終達(dá)到提高安全標(biāo)準(zhǔn)的目的。

  二、用SHEL對飛行中的威脅分類

  SHEL模型:飛行過程中所必須接觸并受其影響的四個(gè)方面。

  在飛行中威脅和差錯列舉。

  威脅:惡劣天氣,地形,交通——空中或地面擁擠,航空器故障,自動設(shè)備有問題或故障,通信問題,復(fù)飛,機(jī)動飛行,中斷起飛,指揮人員的命令,苛求的指令,指揮人員的差錯,指揮人員語言困難,指揮人員的非標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語,無線電擁堵,類似的呼號,維修差錯,地面人員差錯,其他威脅。

  差錯:不正確的航空器構(gòu)形——飛行操縱、襟翼,起落架,不正確的航空器構(gòu)形——燃油增壓泵、著陸燈、儀表,不正確的航空器構(gòu)形——自動設(shè)備,前往錯誤的跑道,滑行路線錯誤,垂直偏差,橫向偏差,速度過高,速度過低,粗猛的航空器操縱,坡度過大,繼續(xù)著陸——不穩(wěn)定的進(jìn)近,高、飄、跳著陸,過多偏離中心線著陸,過多偏離接地帶著陸,其它非期望狀態(tài)。

  用SHEL模型對飛行中常見的威脅分類。

  人——硬件:.航空器故障(發(fā)動機(jī)等硬件設(shè)備的故障)。

  人——軟件:自動設(shè)備有問題或故障,通信問題。

  人——環(huán)境:惡劣天氣,地形,交通——空中或地面擁擠。

  人——人:機(jī)動飛行,中斷起飛,指揮人員的命令,苛求的指令,指揮人員的差錯,指揮人員語言困難,指揮人員的非標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語,無線電擁堵,類似的呼號,維修差錯,地面人員差錯。

  差錯是飛行員自己犯的錯誤,是自身的原因。

  三、飛行中對威脅和差錯的管理方法

  根據(jù)飛行訓(xùn)練中常面臨的威脅和飛行中常犯的差錯,總結(jié)出以下對飛行訓(xùn)練中威脅和差錯管理的方法。

  (一)努力提高飛行員的綜合素質(zhì)。

  <1> 思想素質(zhì)。使其樹立正確的人生觀、世界觀、價(jià)值觀,養(yǎng)成良好職業(yè)道德和敬業(yè)精神。

  <2> 心理素質(zhì)。在空中,(特別是飛機(jī)起飛和著陸),飛行員無時(shí)無刻不與偏差、錯誤、困難甚至危險(xiǎn)進(jìn)行斗爭,他必須具備勇敢、果斷、機(jī)智、靈活,“臨危不亂、遇險(xiǎn)不驚”的心理素質(zhì)。

  <3> 技術(shù)素質(zhì)。加大飛行員在飛機(jī)模擬機(jī)上訓(xùn)練的力度,可根據(jù)飛機(jī)模擬機(jī)特點(diǎn)有計(jì)劃地安排重點(diǎn)、難點(diǎn)和特情處置訓(xùn)練科目,力求達(dá)到熟知特情發(fā)生的特定環(huán)境和各種因素。

  (二)加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。反對一切“松”、“懶”、“散”現(xiàn)象,杜絕因此而產(chǎn)生的人為差錯的出現(xiàn)。徹底糾正那種有章不循、盲目蠻干、只圖省事、缺乏責(zé)任感的不良作風(fēng)。

  (三)加強(qiáng)組織管理。從航空飛行駕駛安全的全局和宏觀控制的角度出發(fā),在考慮人為差錯時(shí),應(yīng)改變往往從個(gè)體而不是從整體上進(jìn)行考慮分析的管理方式,更重要的是要從管理系統(tǒng)中分析和發(fā)現(xiàn)缺陷和漏洞,找出差錯的根本原因。

  (四)加強(qiáng)考核制度。提高考核標(biāo)準(zhǔn)。

  (五)加強(qiáng)訓(xùn)練指導(dǎo)。在檢查指導(dǎo)過程中重點(diǎn)注意:質(zhì)量把關(guān),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正;要進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的傳、幫、帶;解決技術(shù)難點(diǎn);摸索規(guī)律、以點(diǎn)代面、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

  在飛行的威脅和差錯管理中,沒有捷徑可走。只有一條通路可走,就是大量而系統(tǒng)地接受與消化別人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn);深入研究、總結(jié)和掌握航空飛行的客觀規(guī)律,認(rèn)真分析本單位實(shí)際情況,采取積極有效的措施,并堅(jiān)決地予以落實(shí)。

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