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藥學(xué)必學(xué)知識(shí)：他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)
他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)主要有：肝臟損害、肌病、新發(fā)糖尿病、認(rèn)識(shí)功能改變和神經(jīng)系統(tǒng)損害、腎臟損害。
雖然大量證據(jù)表明在合理使用的情況下，他汀類(lèi)藥物是安全的，并且臨床獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，但認(rèn)識(shí)和防治他汀的不良反應(yīng)也非常重要，這既可減輕部分患者因服用他汀帶來(lái)的痛苦，也有助于提高其長(zhǎng)期服用他汀產(chǎn)生的臨床獲益。
為此，除了做好提前檢查和定期監(jiān)測(cè)外，我們應(yīng)該采取措施，減少甚至避免他汀的不良反應(yīng)。
1減少他汀劑量
長(zhǎng)期使用他汀是臨床獲益的重要條件，研究發(fā)現(xiàn)他汀不良反應(yīng)與劑量呈正相關(guān)，而小劑量他汀依然能有效降低心腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此在患者耐受的情況下可減少他汀劑量。阿托伐他汀10mg/d、普伐他汀10mg/d、洛伐他汀10mg/d均可有效降低心患者腦血管事件。
2間斷給藥
部分他汀類(lèi)藥物血漿半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，可間斷給藥(見(jiàn)表1)，如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，可一周給藥2~3次。如患者不耐受，可從每周1次開(kāi)始，逐漸增加給藥頻率，以減少不良反應(yīng)。
表1：常見(jiàn)他汀類(lèi)藥物的最小劑量、代謝途徑和半衰期
3他汀類(lèi)藥物相互替換
經(jīng)CYP3A4酶代謝的洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀與其他藥物相互作用多見(jiàn);
經(jīng)CYP2C9酶代謝的氟伐他汀、瑞舒伐他汀與其他藥物相互作用少見(jiàn);
不通過(guò)CYP代謝的普伐他汀與其他藥物相互作用罕見(jiàn)。
因此當(dāng)患者同時(shí)服用多種藥物時(shí)可選擇經(jīng)不同酶代謝的他汀(見(jiàn)表1)。
4盡量避免使用對(duì)他汀有藥代動(dòng)力學(xué)影響的藥物(見(jiàn)表2)
某些藥物可通過(guò)抑制他汀代謝酶或他汀及其代謝產(chǎn)物的載體使他汀AUC(曲線下面積，反映藥物進(jìn)入血液循環(huán)的總量)明顯增高(如環(huán)孢素可使瑞舒伐他汀AUC升高700%)。
克拉霉素是CYP3A4強(qiáng)抑制劑，通過(guò)抑制該代謝酶致阿托伐他汀AUC升高，環(huán)孢素則抑制阿托伐他汀及其代謝產(chǎn)物的載體OATP1B1，從而增加阿托伐他汀生物利用度，增加了他汀不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
表2：其他類(lèi)藥物對(duì)他汀類(lèi)藥物的藥動(dòng)學(xué)影響
5小劑量他汀與其他降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用
小劑量他汀可與多種其他降脂藥物(如煙酸、依折麥布、貝特類(lèi)藥物、膽汁酸結(jié)合劑、植物固醇、ω-3-脂肪酸等)聯(lián)合應(yīng)用，降低不良反應(yīng)，維持達(dá)標(biāo)水平。
目前臨床可選的聯(lián)合方案：
低密度脂蛋白膽固醇未達(dá)標(biāo)：小劑量他汀+煙酸或貝特類(lèi)或依折麥布;
高密度脂蛋白膽固醇未達(dá)標(biāo)：小加量他汀+煙酸或貝特類(lèi);
甘油三酯未達(dá)標(biāo)：小劑量他汀+煙酸或貝特類(lèi)或魚(yú)油。加用煙酸和貝特類(lèi)時(shí)會(huì)增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，需定期監(jiān)測(cè)。
6非他汀降脂藥物的替換應(yīng)用
臨床上常見(jiàn)的煙酸、多廿烷醇、血脂康、依折麥布等可作為他汀類(lèi)藥物的替代藥物(見(jiàn)表3)。
表3：臨床常用非他汀類(lèi)降脂藥
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