住院承諾書
患者_(dá)__________性別________年齡______歲,因______________________________來醫(yī)院診治,根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議,并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。
經(jīng)病房醫(yī)護人員講解,患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度,自愿作以下10條承諾:
1、如實向醫(yī)院提供本人病情及全部資料(包括曾患疾病或過敏史),接受院方 的詢問和回答問題,積極配合治療,簽署相關(guān)醫(yī)療文件,包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件;
2、如因患方陳述不實導(dǎo)致誤診誤治,或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果,由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;
3、當(dāng)患方因為自己知識有限,難于單獨作出決定時,可自行聘請醫(yī)學(xué)顧問作出決定;
4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案,以保證疾病的.康復(fù);
5、住院期間,患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果,由患方自行承擔(dān)責(zé)任;
6、住院期間,按時交納醫(yī)療費用;
7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴,以配合住院期間的病人照護工作;
8、不要求醫(yī)護人員提供虛假病歷資料(包括病情證明、假條等),并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。
9、住院期間不浪費醫(yī)療資源,包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財物等。
10、特別承諾:___________________________________________
本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。
患者簽名:______________________身份證號:__________________________ 家庭住址:_________________________________________________________
年 月 日時分
住院患者臨時離院知情及責(zé)任承諾書
尊敬的患者:
您好!當(dāng)您住進我醫(yī)院后,為防止意外發(fā)生,我醫(yī)院規(guī)定,住院患者
不得離開醫(yī)院。希望您能夠自覺遵守醫(yī)院的制度。如果您離開醫(yī)院,有可能 在院外出現(xiàn)病情惡化、復(fù)發(fā)、加重,甚至發(fā)生意外傷害、走失等情況,此外,醫(yī)院對您離院的事實,將可能被如實記錄,患方可能因此喪失保險理賠資格 或有其他損失;颊咭蚺R時離院所產(chǎn)生的一切風(fēng)險、責(zé)任,均由患者和家屬 承擔(dān)。當(dāng)您有事必須離開醫(yī)院時,要清楚因此產(chǎn)生的風(fēng)險及責(zé)任,自愿對此 行為負(fù)責(zé),并請您一定找病區(qū)的主管醫(yī)生(或值班醫(yī)院)和護士辦理好簽字 手續(xù)。在返回時,第一時間告知值班醫(yī)務(wù)人員。謝謝您的合作!
患者: 因有事必須臨時離開醫(yī)院,時間約 小時,我們已 經(jīng)清楚醫(yī)院的制度,醫(yī)院也已告知了我們承擔(dān)的離院風(fēng)險及相關(guān)責(zé)任,但我 們?nèi)匀槐仨氹x開醫(yī)院,離開醫(yī)院的這段時間,醫(yī)患合約關(guān)系暫時終止,因離 院行為而導(dǎo)致的任何意外及其一切責(zé)任、后果均由我們自己負(fù)責(zé),與貴院無 關(guān),特此聲明和承諾。
患者簽字 家屬簽字 日期時間: 年 月 日 患者離院時間: 年 月 日 時 分
患者返回時間: 年 月 日 時 分
醫(yī)生簽字 護士簽字
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