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醫(yī)療安全工作匯報
2015年我院在黨和國家的關(guān)懷下，在上級主管部門的大力支持下，完成了我院大型基礎(chǔ)建設(shè)，美化了就醫(yī)環(huán)境，增添了現(xiàn)代化診療設(shè)備。服務(wù)能力、診療技術(shù)同步提升，醫(yī)院的發(fā)展邁上了新的臺階。院領(lǐng)導及時調(diào)整了工作思路，從抓硬件建設(shè)重心轉(zhuǎn)移到抓醫(yī)療質(zhì)量安全上來，調(diào)整加強了醫(yī)療質(zhì)量控制機構(gòu)，增加了質(zhì)控管理人員，增添辦公設(shè)施，更新和完善了醫(yī)療質(zhì)量管理制度和管理辦法，簽訂了目標責任制合同，從而使我院醫(yī)療質(zhì)量管理更加規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，醫(yī)療安全得到保障，患者滿意度顯著提高，醫(yī)療糾紛較往年顯著下降。全院上下形成了事事講質(zhì)量，處處講安全的良好氛圍。
一、領(lǐng)導重視 全員參與
院領(lǐng)導將醫(yī)療質(zhì)量看做醫(yī)院生存之本，把醫(yī)療安全作為醫(yī)院發(fā)展的基石，它是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，任何疏漏或缺陷都將鑄成嚴重的不良后果，因此，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理是醫(yī)院工作中的重中之重。要求管理部門抓要害，員工抓細節(jié)，全員參與齊抓共管，才能確保醫(yī)療安全。
（一）注重安全教育 強化安全意識
1.結(jié)合我院創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院活動，醫(yī)院特聘請了新陽光心理教育研究所首席心理咨詢師、培訓師劉希良教授來
院，做“好醫(yī)德、好醫(yī)風、好人生”專題講座。全院300多人深受教育，從根本上認識到做一名優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者，除具備精湛診療技能外，還應(yīng)具有良好的個人素養(yǎng)，職業(yè)道德，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，無私的奉獻精神。
2.年初紀律整頓時，召開了全院職工安全警示教育會，會上組織學習了《侵權(quán)責任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)的法律法規(guī)，總結(jié)分析了上年度不安全事件，激發(fā)職工對發(fā)生在自己身邊事件危害性的認識，重溫事件發(fā)生時各自的心里感受，充分認識到抓醫(yī)療安全的重要性和必要性。
3.開展案例教育活動，8月初召開了醫(yī)療糾紛案例教育會，會上組織學習剖析某院一起高額賠償?shù)尼t(yī)療糾紛案例，分析敗訴賠付原因，并回顧分析我院近3年來的醫(yī)療糾紛案例，剖析產(chǎn)生糾紛直接根源。
（二）開展專項整治 注重實際效應(yīng)
今年8月份在全院范圍內(nèi)開展了圍期2周的醫(yī)療安全隱患排查活動。成立排查領(lǐng)導小組，業(yè)務(wù)院長任組長，制定排查活動方案，明確了職責，確立了職能科室、臨床、醫(yī)技科室主任是本次排查活動第一責任人，本著“誰分管、誰負責”的原則，全員發(fā)動，人人參與，個個發(fā)言，集思廣益，全院共計排查出較大的安全隱患33件，涉及到醫(yī)院管理，醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療技術(shù)等方面，醫(yī)院針對排查出隱患及時召開專題會議，制定整改措施，落實了責任人，使排查出
的安全隱患得到整改。
二、健全管理機制 狠抓措施落實
醫(yī)療質(zhì)量安全管理，涉及醫(yī)院工作的各個方面，滲透到診療過程的每一個環(huán)節(jié)，健全管理機制尤為重要，才能有條不紊，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，抓住工作重點，抓住要害，才能防患于未然，才能確保安全，有效防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。
（一）提升專業(yè)技能 提高醫(yī)療質(zhì)量
為了提升服務(wù)能力，我們制定了《提高服務(wù)能力實施辦法》，從核心制度，“六個三”管理準則落實，醫(yī)療重點環(huán)節(jié)管理，抗生素專項治理，年度目標責任書落實，患者安全十項目標，手術(shù)安全核查等六個方面抓起，特別是抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)“六查”，一是主管醫(yī)生每日查房不少于兩次；二是上級醫(yī)師對新入、危重、診斷未明、治療效果不好病人重點檢查，每周不少于兩次；三是主任（副主任）或科主任查房，重點解決疑難病例，審核新入院、危重患者診斷，治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查，每周不少于一次；四是科主任、護士長應(yīng)對科室醫(yī)療、護理質(zhì)量每月按醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量自查表自查一次；五是值班醫(yī)師對全科病人必須巡查一次，危重隨時查看；六是科室護理部每月護理大查房一次，重點查護理服務(wù)，護理措施落實，護理操作技能等。
（二）提升服務(wù)滿意度 不斷改進工作作風
醫(yī)院工作的唯一金標準是患者滿意，因此，提高患者滿
意度是提升醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的有效手段，在《創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院》活動中，制訂了《提升服務(wù)滿意度實施辦法》，其目的是通過征集，改進，落實服務(wù)對象意見和建議來提高患者滿意度，我們的具體做法：一是逐人發(fā)放住院患者滿意度調(diào)查表，元月至9月份共發(fā)、放回收住院患者滿意度調(diào)查表10569張，回收率達99.5％，住院患者滿意率在98％以上，使每位住院患者都有權(quán)利間接參與醫(yī)院管理。二是發(fā)放“滿意醫(yī)生、滿意護士、滿意醫(yī)技工作者”調(diào)查問卷，元月至8月份共發(fā)放、回收調(diào)查問卷6859份，評選出滿意醫(yī)務(wù)工作者125人次，均給予表彰獎勵。三是發(fā)放護理質(zhì)量調(diào)查表，每季度發(fā)放一次，共發(fā)放調(diào)查表770份，全面了解護理工作質(zhì)量。四是開好病陪人公休座談會和社會義務(wù)監(jiān)督員會議，征集意見和建議100多條，對征集到意見和建議召開專題會議予以落實。五是發(fā)放醫(yī)院工作人員滿意度調(diào)查問卷，臨床醫(yī)生、護士以科內(nèi)住院病人數(shù)為基數(shù)，醫(yī)技人員以臨床醫(yī)生、護士、住院病人數(shù)為基數(shù)，窗口服務(wù)人員以臨床醫(yī)技人員、護士、住院病人為基數(shù)進行綜合調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷380份，全面了解其服務(wù)質(zhì)量和滿意度，作為先進個人和科室評選主要條件。
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（三）加強投訴處理 嚴格獎懲兌現(xiàn)
制定了醫(yī)院《投訴管理辦法》，健全了組織機構(gòu)，指定了專人負責，明確了工作職責，明確處理流程和辦法，元月
至9月份接待較大投訴三起，被投訴三名醫(yī)務(wù)人員得到了不同程度處理，共處罰金7200元，同時書面檢查，大會檢討，通報批評。本辦法實施以來收到顯著效果，全院投訴率較去年同期明顯下降。
（四）注重醫(yī)療環(huán)節(jié) 抓好質(zhì)量安全
醫(yī)院工作的中心是醫(yī)療工作，醫(yī)療工作重點是醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療質(zhì)量的核心是醫(yī)療安全，保障醫(yī)療安全的重要措施是醫(yī)療核心制度落實。為了便于熟記核心制度，醫(yī)院將核心制度匯編成歌訣，定制成卡包，發(fā)配到每位員工手上，從而使廣大醫(yī)務(wù)人員核心制度銘記率顯著提高，違背核心制度的人或事明顯下降。為加強環(huán)節(jié)管理制訂了《醫(yī)療質(zhì)量自查督查月報制度》，臨床、醫(yī)技科室每月將自查情況以自查表（臨床35個項目，醫(yī)技20個項目）形式逐項自查上報質(zhì)控科。職能科室結(jié)合職責范圍，每月由分管院長帶隊深入科室督查，對存在問題，利用次日晨會予以通報。涉及共性問題在科主任、護士長會上進行點評，并定期下發(fā)督查通報。
（五）加強無縫隙化管理 保診療環(huán)節(jié)連續(xù)性
從2015年開始我院就實行了《行政總值班履行醫(yī)療質(zhì)量查房的管理規(guī)定》，加強夜班和節(jié)假日醫(yī)療工作督查，以保證醫(yī)院管理工作連續(xù)性，杜絕管理相對真空時段的安全隱患，彌補了醫(yī)院臨床一線的醫(yī)療人員夜間和節(jié)假日缺乏相關(guān)職能部門監(jiān)管的缺陷，確保質(zhì)量安全管理工作無縫隙化。
（六）抓護理質(zhì)量 保障護理安全
醫(yī)院十分重視護理質(zhì)量，從護理人員資質(zhì)抓起，注重“三基三嚴”、護理技能操作培訓，使醫(yī)院護理工作分級護理標準化，技術(shù)服務(wù)規(guī)范化，護患溝通親情化，保障措施制度化，護理安全最大化，服務(wù)效果最優(yōu)化，護理質(zhì)量安全走在醫(yī)院安全管理前列。
（七）加強醫(yī)院感染管理 強化重點部門監(jiān)控
醫(yī)院控感科每月對手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病室，口腔科和胃鏡室，供應(yīng)室等重點科室的空氣，物體表面，無菌物品，滅菌劑等進行檢測，對存在問題現(xiàn)場指導改進，跟蹤整改落實。
（八）加強病歷書寫管理 注重病歷書寫內(nèi)涵
病歷是醫(yī)療活動真實記載，完整記錄著每位患者診斷治療的全過程，抓好病歷書寫質(zhì)量是抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵所在。在應(yīng)用電子病歷以后，醫(yī)院加大了電腦知識和電子病歷書寫知識培訓，為我院電子病歷書寫質(zhì)量奠定堅實基礎(chǔ)。質(zhì)控科每月下科室對住院病歷進行全面督查一次，著重對書寫時限，書寫格式，內(nèi)容要求，內(nèi)涵質(zhì)量重點督查，對存在問題現(xiàn)場指導改進。對全院共性問題進行專題討論，制訂改進措施，定期對檢查情況進行通報。今年8月份舉辦了病歷質(zhì)量展評，全員參與、公平審評、分科排名、全院通報。
三．狠抓隱患排查 跟蹤督導落實
醫(yī)療安全隱患排查工作是醫(yī)院管理工作的第一要務(wù)，是醫(yī)院工作的核心，也是醫(yī)院管理者的主要職責，要將安全隱患排查工作列為醫(yī)療質(zhì)量控制管理的長效機制。今年來我們奉行著“安全為大，排查在先”原則，先后排查出了33件安全隱患，表現(xiàn)在以下幾方面：
（一）醫(yī)療核心制度落實不到位。一是門、急診醫(yī)師首診醫(yī)師負責制意識不強，工作拖拉，缺乏主動性；二是三級醫(yī)師查房制度個別科室落實不到位，查房流于形式，無指導性分析意見和建議；三是個別人員不重視值、交接-班制度的落實，病情交接簡單，重點不突出，危重病人缺乏面對面交接；四是病歷書寫未按規(guī)定時限完成，病程記錄少記、漏記現(xiàn)象時有發(fā)生，病情變化無分析，陽性檢查結(jié)果不記錄；五是術(shù)前討論制度落的不實，未對兩級以上手術(shù)病例全部進行討論。
（二）電子病歷復(fù)制粘貼技術(shù)應(yīng)用有待規(guī)范。病歷模板應(yīng)用不當，復(fù)制粘貼未及時修改，導致時間順序錯誤，病程記錄大體雷同，未能體現(xiàn)個體化病情演變。
（三）醫(yī)院感染控制有待加強。個別科屢查仍有一次性針管重復(fù)使用現(xiàn)象發(fā)生。感染性廢物與損傷性廢物未分開收集。
（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用有待加強。在抗菌素臨床應(yīng)用專項治理中，對臨床醫(yī)師、藥劑人員進行培訓，核定分級處
方權(quán)限，限定了35個抗生素品種。但個別醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用指征掌握過寬，導致住院患者抗菌藥物使用率超標。
雖說我們在醫(yī)療質(zhì)量督查和醫(yī)療安全隱患排查方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距醫(yī)院發(fā)展和上級管理部門的要求還有一定差距。在以后中，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，常抓不懈，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，努力解決在醫(yī)療服務(wù)中存在的問題，為患者提供最優(yōu)質(zhì)最安全的服務(wù)，為創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院而努力。
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商州區(qū)人民醫(yī)院
2015年10月8日
醫(yī)療安全工作匯報 [篇2]
各位領(lǐng)導、各位專家：
大家好！
2015年以來，我院為了進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，深入貫徹衛(wèi)生部2015年醫(yī)院管理年活動和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動有關(guān)要求，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，結(jié)合醫(yī)院“三甲”等級評審認真部署安排，以醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進為主線，嚴格落實各項管理制度，使醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平有了較大的提高。針對本次醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查的內(nèi)容，我院積極做好自查工作，現(xiàn)將具體情況匯報如下：
（一）加強病案管理
1、病案是醫(yī)療、教學和科研的重要資料，也是醫(yī)療保險、法律的重要依據(jù)。我院領(lǐng)導一向極其重視病案管理工作，由一名副院長分管病案工作。今年我院完善原有的病案管理機構(gòu)并成立病案質(zhì)量管理委員會，病案質(zhì)量管理委員會的主任委員由主管副院長擔任，副主任委員由質(zhì)控科科長及副科長擔任,各臨床醫(yī)技科主任及門診部主任擔任委員。病案質(zhì)量管理委員會承擔著制定醫(yī)院病案管理制度和管理辦法，調(diào)查研究病案質(zhì)量管理中存在的問題，提出改進方法和具體措施，對結(jié)果進行效果評價，定期召開委員會議，分析病案質(zhì)量。
2、醫(yī)院設(shè)有病案室和病案閱覽室。病案室配備計算機管理系統(tǒng)。應(yīng)用計算機對ICD-10編碼進行疾病與手術(shù)分類管理，建立快捷的查詢系統(tǒng)。目前我院病案管理組人員8人，其中副高以上職稱2人。病案室根據(jù)現(xiàn)代化病案管理的需要，設(shè)計了新的科學化管理工作流程。共分成三個專業(yè)組：⑴回收、歸檔組，⑵質(zhì)控組，⑶編碼組，負責病案各個流程工作。每個組的工作人員在進行自己工作的同時對上一個環(huán)節(jié)的工作進行質(zhì)檢。由主任醫(yī)師和主管護師各一名負責終末病歷書寫質(zhì)量控制。做到病案質(zhì)控有記錄，質(zhì)控量不低于出院病人的30%，甲級病案率≥90%；24小時出院病歷回收率100%；住院病案提取正確率100%；病案借閱歸還率100%。
3、醫(yī)院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及崗位職責；病案管理制度；病案管理流程；病案入出庫登記制度；病案借閱制度；病歷書寫規(guī)范及病案書寫質(zhì)量獎懲辦法。實行院科兩級病案書寫質(zhì)量管理。質(zhì)控科定期對病歷書寫進行質(zhì)量抽查，每月進行科室病歷質(zhì)量交叉檢查并進行結(jié)果反饋�？剖屹|(zhì)控小組每月進行病歷書寫質(zhì)量抽查并有記錄，每月定期召開質(zhì)量控制分析會，對病歷中存在問題進行總結(jié)分析，制定整改措施。
（二）手術(shù)分級管理
為確保手術(shù)安全，提高手術(shù)質(zhì)量，我院以等級評審為契機，進一步完善了各項手術(shù)相關(guān)制度。對照《陜西省醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核標準的要求》修訂了手術(shù)分級制度，明確了各級醫(yī)師手術(shù)范圍，使我院手術(shù)分級更趨合理及規(guī)范。同時我院新制訂了手術(shù)資格準入制
度，成立西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院手術(shù)技能評審小組，實行準入和淘汰制，對手術(shù)醫(yī)師實行動態(tài)管理。為了保證手術(shù)部位的正確，防止“開錯刀”的發(fā)生，醫(yī)院進一步制訂了手術(shù)部位確認標識制度與規(guī)范、手術(shù)安全核查制度及手術(shù)安全核查表，通過以上制度的執(zhí)行，進一步加強了手術(shù)安全，確保了手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。
（三）加強醫(yī)院感染管理，落實各項防控措施
醫(yī)院感染科與各科室簽訂了醫(yī)院感染管理目標責任書，結(jié)合醫(yī)院實際統(tǒng)一編印了《醫(yī)院感染管理制度匯編》及《科室醫(yī)院感染管理手冊》，提高了可操作性，并將其落實到日常診療工作中。每月進行現(xiàn)場督導檢查、監(jiān)測、分析，加強對重點部門、重點部位感染控制監(jiān)管，每月下發(fā)工作通報、季度下發(fā)簡報，通報醫(yī)院感染管理工作狀況。為保證診療安全，2015年6月成立專門的內(nèi)鏡清洗消毒室，配備了一體化內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備，對全院使用的纖維支氣管內(nèi)鏡實行統(tǒng)一管理，集中清洗、消毒／滅菌；去年“兩室”達標驗收后，繼續(xù)落實整改措施，加強了細節(jié)、環(huán)節(jié)管理，強化責任意識，持續(xù)質(zhì)量改進，確保清洗、消毒／滅菌質(zhì)量。強化了控感知識培訓，提高醫(yī)務(wù)人員院感知識知曉率，對醫(yī)務(wù)人員進行分類、分層次的培訓教育，1-10月舉辦全員性專題講座10次，醫(yī)院感染知識理論測試4次。1-10月各項醫(yī)院感染監(jiān)測控制標準均達標。
（四）醫(yī)學影像科室
嚴格按照醫(yī)院診療科目執(zhí)業(yè)，人員配制符合相關(guān)要求，專業(yè)人員資質(zhì)符合規(guī)定，X線檢查24小時開放。建立了安全管理制度；崗
位職責與質(zhì)量控制報告相關(guān)制度；醫(yī)學影像檢查相關(guān)制度。防護制度與用品齊全，就醫(yī)環(huán)境布局流程合理，制定了相關(guān)就診流程方便患者就診。
（五）醫(yī)療器械臨床合理使用
我院目前擁有萬元以上的醫(yī)療器械112臺，50萬元以上的醫(yī)療器械設(shè)備13臺，主要有美國GE數(shù)字減影血管造影機（C型臂）、德國西門子螺旋CT、美國LOGIQ5彩色多普勒B超、北京島津Flexavision醫(yī)用X線攝像診斷系統(tǒng)、奧林帕斯纖維支氣管鏡及其成像系統(tǒng)、全自動血氣分析儀、電子胸腔鏡、全自動快速細菌檢測儀、流式細胞儀、熒光支氣管鏡、肺功能儀等先進設(shè)備。
為了進一步加強醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理，我院成立了醫(yī)療器械管理委員會，并制定了工作職責�？剖也欢ㄆ诮M織人員學習醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例及器械管理制度，建立了設(shè)備購進制度、驗收制度、管理使用制度、維修保養(yǎng)制度及設(shè)備應(yīng)急調(diào)配制度等。針對臨床使用設(shè)備出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，及時上報西安市食品藥品監(jiān)督局器械管理處。目前我院正在用的125臺設(shè)備，有7臺正在積極維修，2臺待修。
（六）院務(wù)公開
通過這次院內(nèi)自查，發(fā)現(xiàn)了一些存在問題，如某些制度還不夠健全及完善。病案室面積、辦公設(shè)備配備及計算機管理系統(tǒng)尚未達標。人員配備相對不足。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差，病區(qū)無專用的處置室，護理用物消毒措施落實不到位，如體溫計、霧化管道消
毒處置有欠規(guī)范，治療車物品放置分區(qū)不清等。我們將對存在問題積極進行整改。同時對于此次檢查中各位專家提出的問題我們將認真聽取，逐一整改落實。緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量”、“醫(yī)療安全”、“醫(yī)療服務(wù)”等核心內(nèi)容，不斷改進和提高，為人民群眾提供更加安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。
謝謝大家！
2015-11-21
西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院
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