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入院患者安全管理制度
1.入院管理制度：
1.1.病人入院須持本院醫(yī)師簽發(fā)的入院通知書，到住院處理室辦理入院手續(xù)，由處理室護士護送入至病房。急診危重病人應(yīng)由急診室護士及醫(yī)師護送至病房。
1.2.病人未到場原則上不給辦理入院手續(xù)，如病人已在病區(qū)，應(yīng)與病區(qū)護士溝通確認后方可辦理。
1.3.危重病人在護送途中，應(yīng)密切觀察病情，注意保暖，保持各種管道固定通暢，防止輸液或用氧中斷，注意外傷病人體位，已保證安全。
1.4.病區(qū)護士接到住院處理室通知后，即準備床位及用物，對急診手術(shù)或危重病人，須立即做好手術(shù)或搶救的一切準備工作。
1.5.病區(qū)護士應(yīng)與護送人員辦好病人交接，并主動熱情接待病人及家屬，介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。
1.6.護士須主動了解病人病情、心理狀態(tài)和生活習慣等。對危重病人還須檢查病人的皮膚、留置管道及全身狀況，及時測量生命體征。
1.7.通知醫(yī)師檢查病人，并及時執(zhí)行醫(yī)囑。
2.出院管理制度：
2.1.醫(yī)師開出病人出院醫(yī)囑后，護士應(yīng)通知病人及其家屬，以便做好出院準備。
2.2.根據(jù)醫(yī)囑錄入住院費用及出院帶藥，指導病人到住院收費處結(jié)帳和到中心藥房取藥。
2.3.協(xié)助病人整理物品，清點被服和其他物品，請管床醫(yī)生將疾病證明書、門診病歷及出院小結(jié)交給病人或家屬。
2.4.做好衛(wèi)生宣教和出院指導工作，征求病人或家屬對醫(yī)院、護理工作的意見。
2.5.病人床單位進行終末消毒，注銷各種治療卡，整理病歷。
科室住院患者非計劃再入院管理制度
為加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的規(guī)范化、專業(yè)化、標準化、精細化，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院 住院患者非計劃再入院管理制度》 要求， 結(jié)合我科醫(yī)療質(zhì)量管理實際，特制定本制度。
一、非計劃再入院的定義
非計劃再入院是指患者出院16 天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院。若患者在上次住院時沒有得到適宜的醫(yī)療服務(wù)、疾病沒有得到治愈、好轉(zhuǎn)或控制、或未達到出院標準, 導致患者在出院后的16 天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再次入院。若患者再入院的原因與上一次住院的原因無關(guān) 再入院不列入非計劃再入院。疾病非計劃再入院率是評價醫(yī)療質(zhì)量最重要的指標之一。而 患者 出院當天再入院是一個與平均住院日高度相關(guān)，醫(yī)保部門特別關(guān)注的問題，需要從醫(yī)療質(zhì)量管理的角度進行嚴格控制。
二、要求科室管理（質(zhì)控）小組上報的非計劃再入院指標體系 （住院患者出院16 天內(nèi)再住院指標）
（一）住院患者出院當天再住院率。
（二）住院患者出院 2-16 天內(nèi)再住院率。
（三）重點病種患者出院16 天內(nèi)再住院率：1 、腦出血患者出院16 天內(nèi)再住院率；2 、腦梗塞者出院16 天內(nèi)再住院率。
（四）重點手術(shù)患者出院16 天內(nèi)再住院率：腦血腫清除術(shù)患者出院 16 天內(nèi)再住院率。
三、將非計劃再入院指標作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)
（一）科室管理（質(zhì)控）小組將非計劃再入院作為評價各級醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量的指標，進行 重點追蹤、評價和控制。
（二）科室管理（質(zhì)控）小組指定專人每月統(tǒng)計各級主管醫(yī)師的患者非計劃再入院情況 進行分析。
（三）科室管理（質(zhì)控）小組每月5 號前上報上月 每例《非計劃再住院登記表》。同時對存在的問題進行 匯總分析，查找醫(yī)療管理及服務(wù)方面的原因 和差距，提出改進措施并書面上報醫(yī)務(wù)科。
（四）重點對患者在科室診療期間病情觀察與處置，患者病情評估，療效及預后評估，三級醫(yī)師查房制度的落實，主治醫(yī)師對出院標準的掌握 與執(zhí)行等方面進行分析。
（五）為確保提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，將嚴格控制病人出院16 天內(nèi)再入院發(fā)生率。無特殊原因，不上報醫(yī)務(wù)科審批， 擅自辦理病人出院16 天內(nèi)再入院，每例扣相關(guān)責任人500 ～1000 元。
（六）對于因病情需要在本院內(nèi)轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療的患者將 不列入非計劃再入院。
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，根據(jù)我院具體情況，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理 ，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。
一、指導思想
（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。
（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，本制度將在運行中不斷修訂完善。
（三）、強化各項醫(yī)療技術(shù)細節(jié)控制，認真落實各項醫(yī)療核心制度，將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為最大限地引導到醫(yī)療規(guī)范中來。
（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院、科兩級管理組織組成。
（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、專家 教授、醫(yī)教科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（醫(yī)務(wù)部）作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責
（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù) 的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責
（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。
（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。
（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。
（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
（4）、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標
（一）過程控制指標如下：
1．門診醫(yī)師
（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議�？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
3．病房主治醫(yī)師
（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。
（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。
（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。
（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。
（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。
（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和�？朴盟�。
（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。
（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。
（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。
4．病房主任（副主任）醫(yī)師
（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。
（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。
（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。
（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。
（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和�？朴盟�。
（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。
（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。
5、其他：
（1）、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。
（2）、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。
（3）、急診檢查一般項目報告出結(jié)果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。
（二）終末控制指標如下：
1、出入院診斷符合率≥90%
2、急重癥搶救成功率≥84%
3、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%
4、病床使用率≥85%
5、院內(nèi)感染率≤7%，漏報率為0
6、傳染病漏報率為0
7、合理使用抗生素
8、平均住院天數(shù)，平均門診人次。
9、平均門診人次醫(yī)療費用。
10、單病種人均住院費用。
11、病歷質(zhì)量甲級率≥90%，不能出現(xiàn)丙級病歷。
12、臨床與放射診斷符合率≥90%
13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%
14、三日確認率≥95%
15、X片甲級率≥30%,不能出現(xiàn)丙級
16、麻醉死亡率＜0.02%
17、化驗室質(zhì)控VIS＜150
18、門診病歷合格率≥90%
四、檢查考核辦法：
1、科主任每周組織質(zhì)管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執(zhí)行
不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。
2、醫(yī)務(wù)部每周對各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問題,每項指標扣個人2分，扣主任1分；統(tǒng)計指標，每項不達標扣個人1分，科主任0.5分。
3、每分分值按醫(yī)院員工手冊之規(guī)定執(zhí)行。
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