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衛(wèi)生院新農(nóng)合審核制度
醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合審核補(bǔ)償制度
為進(jìn)一步促進(jìn)我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度穩(wěn)步健康發(fā)展，規(guī)范縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管行為，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的安全，特《制定四川省新農(nóng)合縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作制度》。
一、基金管理制度
1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金必須按照公開、公平、公正原則�？顚Ｓ�、權(quán)責(zé)明確，提高資金使用效益。
2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金嚴(yán)格施行收支兩條線的封閉式管理制度。即堅(jiān)持專戶儲(chǔ)存、專賬管理、�？顚Ｓ�，實(shí)行“財(cái)政管錢不管賬，縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢”的“兩條線”管理辦法。
3、任何部門和單位不得以任何理由截留、擠占、挪用基金，必須嚴(yán)格執(zhí)行基金使用范圍、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定。嚴(yán)禁從基金中列支或提取工作經(jīng)費(fèi)。
4、在基金管理使用過(guò)程中，有貪污、挪用、私分、截留、擠占專項(xiàng)基金的；因管理不善或失職造成基金損失的；偽造、編造原始憑證套取基金的；參合農(nóng)民與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生或經(jīng)辦人員串通使用假發(fā)票騙取基金的，對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的單位和主管人員以及其它直接責(zé)任人員，依照有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
二、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核制度
1、報(bào)銷資料“五查三對(duì)”審核制度 監(jiān)管人員在審核報(bào)銷資料過(guò)程中，按照“五查三對(duì)”審核制度進(jìn)行操作：一查病人，核實(shí)參合身份；二查病情，核實(shí)是否屬于補(bǔ)償范圍；三查病歷，核實(shí)醫(yī)囑的真實(shí)性；四查處方，核實(shí)用藥的合理性；五查檢查單，核實(shí)檢查項(xiàng)目的合理性；一對(duì)病歷醫(yī)囑和處方；二對(duì)病程記錄與檢查單；三對(duì)處方、醫(yī)囑、病程記錄、檢查單與費(fèi)用清單，核實(shí)是否一致。
2、實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管制度 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)管，針對(duì)患者出入院診斷，查看用藥、檢查、治療的合理性，衛(wèi)生材料的使用情況等，查看費(fèi)用明細(xì)中的規(guī)定單價(jià)與實(shí)際單價(jià)的一致性，找出存疑對(duì)象，作為重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管對(duì)象。
3、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管制度 縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須按照五查三對(duì)制度的方法，每月組織不少于一次對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管。在監(jiān)管過(guò)程中，嚴(yán)格按照監(jiān)管程序，制作本縣統(tǒng)一的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管記錄，記錄中應(yīng)該包括存在的問(wèn)題，提出的限期整改意見(jiàn)，并要求單位主要負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管簽字，記入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管記錄。
4、重點(diǎn)監(jiān)管制度 縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月初對(duì)存疑病歷和報(bào)銷金額波動(dòng)大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管，組織有關(guān)人員深入農(nóng)戶家中進(jìn)行回訪，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)新農(nóng)合制度的落實(shí)、報(bào)銷程序、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度以及處方、醫(yī)囑、檢查單、病程記錄、費(fèi)用清單等 “五一致”情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管。
5、參合農(nóng)民異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷審核制度 縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)參合農(nóng)民異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷的審核工作，要針對(duì)參合農(nóng)民縣外住院醫(yī)療費(fèi)用總額達(dá)到1萬(wàn)元及以上的，要嚴(yán)格參合農(nóng)民身份核實(shí)、住院真實(shí)性的核查、醫(yī)療費(fèi)用及費(fèi)用清單的核對(duì)，可以通過(guò)信件、電話、現(xiàn)場(chǎng)查看等方式，加強(qiáng)與異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，建立適合起與異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通平臺(tái)。
衛(wèi)生院新農(nóng)合工作制度
1、認(rèn)真履行辦公室職責(zé)，執(zhí)行合作醫(yī)療的各項(xiàng)方針政策，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)。
2、愛(ài)崗敬業(yè)，工作踏實(shí)、認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)，按時(shí)按質(zhì)完成本職工作,做到忠于職守、通曉業(yè)務(wù)、秉公辦事、熱情服務(wù)。
3、嚴(yán)禁以職謀私，優(yōu)親厚友。
4、認(rèn)真遵守作息時(shí)間和考勤制度，堅(jiān)守工作崗位，提高辦事效率。工作人員的請(qǐng)、銷假制度與醫(yī)院的一致。
5、對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照規(guī)定時(shí)限完成醫(yī)藥費(fèi)用的審核、上報(bào)工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“門難進(jìn)、臉難看、事難辦”現(xiàn)象的發(fā)生。
6、工作時(shí)間嚴(yán)禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂(lè)活動(dòng)。
7、加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理，不準(zhǔn)私自更改程序。凡人為或過(guò)失造成系統(tǒng)癱瘓者，追究當(dāng)事人的責(zé)任。
8、關(guān)心集體，愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，勵(lì)行節(jié)約，反對(duì)浪費(fèi)，凡破壞公共財(cái)物者，必須照價(jià)賠償。
9、維護(hù)團(tuán)結(jié)和睦的人際關(guān)系，同事之間要互相尊重、互相愛(ài)護(hù)、互相幫助。
10、工作中因不負(fù)責(zé)任或故意違反上述規(guī)定，造成責(zé)任事故的，視其情節(jié)輕重，給予相應(yīng)處分。
11、本制度由合作醫(yī)療辦負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、落實(shí)。
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