生物安全管理制度流程

一、病理科生物安全實驗室資料檔案管理制度

為確保生物安全實驗室各類活動記錄、資料按要求歸檔、保存，特制訂本制度。

1.與生物安全相關(guān)的各類活動的記錄均應按照本制度執(zhí)行。

2.生物安全實驗室的記錄、資料保存不得少于20年。

3.生物安全實驗室記錄、資料應至少包括：生物安全手冊、生物安全管理制度、人員培訓考核記錄、生物安全檢查記錄、健康監(jiān)護檔案、事故報告、分析處理記錄、廢物處置記錄、實驗記錄、樣本收集、運輸、保存、領用、銷毀等記錄、生物危害評估記錄、生物安全柜現(xiàn)場檢測記錄、消毒、滅菌效果監(jiān)測記錄等。

4.生物安全實驗室資料檔案原則上不外借。

5.因工作需要復制檔案資料者需經(jīng)批準。

6.超過保存期限的檔案資料、記錄，應通過醫(yī)院生物安全領導小組的討論、鑒定，批準是否實施銷毀，銷毀應至少兩人實施，做好銷毀記錄。

二、病理科實驗室生物安全自查制度

為確保實驗室生物安全制度、措施落實到位，避免生物安全事故，特制訂本制度。

1.實驗室生物安全小組每月組織一次生物安全檢查，檢查內(nèi)容包括：生物安全管理體系運行情況、生物安全管理制度是否完善、是否落實、實驗室設施、設備和人員的狀態(tài)、應急裝備、報警體系和撤離程序功能及狀態(tài)是否正常、可燃易燃性、傳染性以及有毒物質(zhì)的防護、控制情況、廢物處置情況等。

2.科室負責人負責實驗室生物安全的全面管理，檢查、督促生物安全監(jiān)督員工作，每周進行科室生物安全工作檢查，檢查內(nèi)容包括：生物安全監(jiān)督員工作記錄、樣本的運輸、保存、使用、銷毀情況、生物安全實驗室的消毒和滅菌情況以及感染性廢物的處理情況、生物安全設備的運行、維護情況、防護物資的儲備情況。

3.生物安全監(jiān)督員負責實驗室日常工作的生物安全監(jiān)督、檢查，內(nèi)容包括生物安全管理制度執(zhí)行情況、個人防護要求執(zhí)行情況、實驗室人員的生物安全操作是否規(guī)范等，及時發(fā)現(xiàn)、糾正違規(guī)行為，避免生物安全事故發(fā)生。

4.對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正，必要時制定糾正措施或?qū)嵤┱�改，并進行跟蹤驗證。

5.按照資料、檔案管理制度保存所有檢查記錄，及時歸檔。

6.將自查發(fā)現(xiàn)的問題作為實驗室生物安全培訓計劃輸出。

7.將自查結(jié)果上報醫(yī)院相關(guān)部門。

三、病理科實驗室設備檢測、維護制度

1.實驗室內(nèi)各種設施要符合生物安全及其他相關(guān)規(guī)定，所使用的所有儀器應經(jīng)過安全使用認證。病理科科供電線路中必須安裝斷路器和漏電保護器。

2.科內(nèi)大型儀器、設備、精密儀器由專人負責保管、登記、建檔，儀器設備的使用者，需經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓，持證上崗.

3.科內(nèi)儀器設備應在檢定和校準的有效期內(nèi)使用，并按照檢定周期的要求進行自檢或強檢，對使用頻率高的儀器按規(guī)定在檢定周期內(nèi)進行期間核查。

4.主要儀器設備應建立使用記錄，有操作規(guī)程，注意事項，相關(guān)技術(shù)參數(shù)和維護記錄，并置于顯見易讀的位置。儀器使用者必須認真遵守操作規(guī)程，并做好儀器設備使用記錄，定期維護儀器設備。

5.儀器設備所用的電源，必須滿足儀器設備的供電要求。用電儀器設備必須安全接地。電源插座不得超栽使用。儀器設備在使用過程中出現(xiàn)斷路保護時，必須在查明斷電原因后，再接通電源。不準使用有用電安全隱患的設備（如漏電、電源插座破損、接地不良、絕緣不好等）。

6.儀器設備在使用過程中發(fā)生異常，隨時記錄在儀器隨機檔案上，維修必須由專業(yè)人員進行，并做維修記錄。

7.儀器設備使用結(jié)束后，必須按日常保養(yǎng)進行檢查清理，保持良好狀態(tài)。

8.所有儀器設備應加貼唯一性標識及準用、限用、禁用標志。

9.在壓力容器、大功率用電設備、高速旋轉(zhuǎn)設備運行期間，必須有人看守，并有處理事故的相應措施及設備。長期用電設備（如冰箱、培養(yǎng)箱）應定期檢查，并記錄運行情況。

10.因故障或操作失誤可能產(chǎn)生某種危害的儀器設備，必須配備相應的安全防護裝置。

11.使用直接接觸污染物的儀器設備前，必須確認相應的安全防護裝置能正常啟用。實驗工作完成后，必須對接觸污染物的儀器設備進行相應的清洗、消毒。

12.科內(nèi)應指定專人對安全設備和實驗設施/設備維護管理，保證其處于完好工作狀態(tài)。儀器設備較長時間不使用時，應定期通電、除濕。有記錄，保持設備清潔干燥。（例如每年應對生物安全柜進行一次常規(guī)檢測，須特別關(guān)注高效過濾器。定期對離心機的離心桶和轉(zhuǎn)子進行檢查）。

13.冰箱應定期化冰、清洗，發(fā)現(xiàn)問題及時維修。實驗區(qū)冰箱內(nèi)禁止放個人物品及與實驗無關(guān)的的物品。

14.所有儀器設備在維修和維護保養(yǎng)前運出實驗室前必須進行消毒處理。

四、病理科實驗室生物安全防護制度

1.實驗室工作人員工作時，應著工作服、工作帽、口罩、手套。實驗室工作人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸污染材料的操作時必須戴雙層手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。但離開實驗室或到污染區(qū)以外的地方活動必須脫掉手套。手套不能隨便放置和丟棄，只能放置在污染區(qū)和丟棄在醫(yī)療垃圾桶中。

2.在操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，應加戴防滲透性能的口罩、防護眼鏡。有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣。

3.當發(fā)生SARS、禽流感疫情時，應戴N95口罩，穿隔離衣，戴護目鏡、工作帽和雙層手套。

4.使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

5.在使用生物安全柜或通風柜時，應在操作前5分鐘打開

6.實驗室進行體液細胞學檢驗或操作均應在生物安全柜中或通風柜進行，進行離心操作時應蓋好離心機機蓋，待停機5分鐘后才能打開機蓋取出離心物品，應在生物安全柜內(nèi)打開離心管。

7.各種器具應及時消毒、清洗；醫(yī)療垃圾和生活垃圾應分類收集，并在醫(yī)療垃圾袋上粘貼專用標識。

8.技術(shù)人員結(jié)束操作后應及時洗手。

9.每天對各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

10.當各作人員身體表面被感染性材料污染時，應緊急沐浴，去除污染。所穿著工作服應進行消毒處理。

11.當發(fā)生皮膚被污染、刺傷時，應當立即脫離污染環(huán)境，用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，如有傷口，應當從傷口近心端向傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。立即向所在科室領導及感染（管理）科進行報告，追蹤可能污染源的流行病學資料，認真填寫《利器損傷報告卡》，接受指導和治療。

12.當眼部被污染性材料或液體污染時，應即用沖眼器沖洗。之后到眼科就診。

五、病理科實驗室操作安全規(guī)程

1.實驗室工作人員接觸病人組織或體液等標本時均應戴手套進行操作，但離開實驗室或到污染區(qū)以外的地方活動必須脫掉手套。

2.微生物實驗室操作要戴口罩、工作帽，要在生物安全柜或在通風柜內(nèi)操作。

3.實驗中產(chǎn)生的廢棄物及時放醫(yī)療垃圾桶中。

4.注意保持實驗室內(nèi)空氣的流通。

5.實驗完畢后工作場所要消毒，工作人員應及時洗手。

6.實驗中若發(fā)生個人身體損傷，應立即妥善處理。

7.嚴格按垃圾分類要求分裝垃圾。

六、病理科生物病理樣本管理制度

1.實驗室負責人應依照國家衛(wèi)生主管部門或醫(yī)院主管部門的要求保存或運送病理樣本，定期進行安全檢查。

2.實驗室普通病理標本實行責任人保管制，即病理標本在送達病理科至取材前由病理技術(shù)人員負責管理，取材后至病理標本銷毀前由病理報告醫(yī)師管理，存放在指定的位置。特殊病理標本（教學、科研等）由專人保存。做好病理樣本進出和儲存記錄，建立檔案。

3.保管人妥善保存病理標本，防止病理標本丟失及腐爛。

4.對于病理生物標本應密封分類保存，包裝材料必須符合防水、防破損、防外泄的要求。

5.病理樣本運送、銷毀時，必須有專人護送，護送人員應接受實驗室生物安全相關(guān)知識培訓，并采取必要的防護措施。

七、病理科醫(yī)療廢物管理制度分類收集工作制度

1. 根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)（附1）。

2. 在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3. 對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

4. 廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管理，在醫(yī)務部、醫(yī)院感染管理辦公室指導下，依照有關(guān)法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標準執(zhí)行。

5. 化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。

6. 批量的含汞體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，處置同（4）。

7. 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

8. 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

9. 放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度

1.科室應當設立固定的醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點，醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）。

2.嚴格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴格管理。

3. 盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

4. 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

5. 盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內(nèi)容應當包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。

6.  醫(yī)療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。

7. 禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

醫(yī)療廢物對外交接、登記制度

1.依照危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。

2.對醫(yī)療廢物進行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），登記資料保存3年。

3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向主管領導匯報，以求盡快解決。

八、病理科化學試劑管理制度

易燃及可燃物品:

1.主要試劑：二甲苯、乙醇、乙醚、丙酮等

2.減少可燃物品在實驗室的存儲量，防止發(fā)生火災的危險

3.以上試劑應存放在通風良好，遠離火源的地方

4.易燃物品不得與強氧化劑一同保存

5.易燃物品不得放入冰箱保存

6.應急：一旦發(fā)生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀釋液體，開窗通風，并通知保衛(wèi)部門協(xié)助做好消防工作。

腐蝕、刺激化學品:

1.主要試劑：氫氧化鈉、鹽酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等

2.工作人員在搬運、分裝或使用試劑時，做到輕拿輕放，做好防護措施，帶防護鏡及乳膠手套

3.處理以上試劑時，實驗室加強通風，工作人員傳防酸裙，膠鞋，接近水源。

4.試劑存放地應貼有警示標識

5.應急措施：上述試劑一旦誤與皮膚接觸，應立即除去遮擋的皮膚，用大量清水沖洗，然后請有關(guān)醫(yī)生救治。

九、病理科實驗室保密制度

1.實驗室設有專人具體負責保密工作，嚴格貫徹執(zhí)行,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

2.患者的病理檢查信息屬于個人隱私，病理科科僅允許以下人員進行查詢：①與患者樣品檢查過程有關(guān)的實驗室工作人員；②取得患者授權(quán)的個人；③參與患者診斷治療過程的醫(yī)務人員為患者約定俗成的授權(quán)者。

3.實驗室所有記錄分類保管，查閱記錄的權(quán)限如下：①記錄形成過程的相關(guān)人員；②經(jīng)實驗室管理人員授權(quán)的個人，包括外來人員；③國家或地方法律機構(gòu)授權(quán)的人員。

4.實驗室的電子數(shù)據(jù)及其傳輸過程的相關(guān)信息的保密，遵循我院計算機管理的相關(guān)規(guī)定。

5.任何人不得私自對外公布傳染病相關(guān)信息。

6.實驗涉及經(jīng)濟保密、公文保密和國防保密部分，按有關(guān)部門的規(guī)定執(zhí)行。

7.其他法律法規(guī)規(guī)定應保密的信息查閱權(quán)限依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定。醫(yī)院、臨床科室、供應商要求保密的信息，其查閱權(quán)限分別依據(jù)醫(yī)院、臨床科室、供應商的規(guī)定和要求而定。

十、病理科消毒隔離制度

1.大體標本檢查室、尸檢室應與其它工作室隔離，便于消毒。

2.處理標本時要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標本后及時沐浴，注意自身安全保護。

3.大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性(例如結(jié)核等)標本需要延長固定時間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。

4.隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。

5.大體標本檢查室、尸檢室和大體標本檢查臺、尸檢臺需定期進行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。

6.對已發(fā)出病理診斷的剩余標本，報告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一處理。

生物安全管理制度2015-10-22 22:39 | #2樓

1.嚴格按照“生物安全管理條例”中要求的相關(guān)規(guī)定進行日常診療和臨床檢驗。

2.醫(yī)院檢驗科只設置從事一般臨床開展的檢測和診斷的微生物室，不用于其他實驗活動，不從事含第一類、第二類病原微生物等高致病性病原微生物實驗活動和臨床檢驗項目。

3.從事微生物檢測的工作人員經(jīng)考核合格的，方可上崗。

4.所有臨床實驗檢測一律在微生物室內(nèi)進行，工作場所要保持衛(wèi)生，各種操作排列有序，注意窗戶密閉，防止污染，嚴格保管傳染菌種。

5.嚴格遵守操作規(guī)程，保證病原微生物樣本質(zhì)量的技術(shù)方法和手段，確保報告準確無誤。普通微生物標本要保留到出報告結(jié)果的兩天后方可處理，特殊微生物標本經(jīng)市級衛(wèi)生行政主管部門同意后方可銷毀。

6.發(fā)現(xiàn)和懷疑由第一和第二類病原微生物所致疾病時，立即對病人進行隔離，并在兩小時內(nèi)上報市級衛(wèi)生行政主管部門，在市疾控中心的統(tǒng)一部署下治療處理。封閉被病原微生物污染場所，對密切接觸者進行醫(yī)學觀察，進行現(xiàn)場消毒，對相關(guān)人員進行醫(yī)學檢查，并進行其他需要采取的預防、控制措施。

7.定期檢查實驗室的生物安全防護、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用、安全操作、實驗室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規(guī)章制度的實施情況，并對有關(guān)生物安全規(guī)定的落實情況進行檢查，對實驗室設施、設備、材料等進行檢查、維護和更新。

8.組織全院醫(yī)務人員進行微生物安全知識培訓。

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