- 相關(guān)推薦
患者住院診療授權(quán)委托書
住 院 病 人 授 權(quán) 委 托 書
梓潼縣中醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間，我委托 負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。
2、 代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。
代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權(quán)人（患者）： 年 月 日 我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。
被授權(quán)人：姓 名：
年 齡：
性 別： 身份證號： 家庭住址： 電 話： 與委托人關(guān)系：
年 月 日
患者授權(quán)委托書
委托人（患者）姓名 性別 年齡 床號 身份證號碼 電話號碼 住址受委托人姓名 姓名 性別 年齡 與患者關(guān)系 與委托人關(guān)系 地址 身份證號碼
委托人聲明與授權(quán):
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容： (1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時； (3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時； (4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時； (5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時； (6)需要輸注血液及血液制品時； (7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時； (8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對 1
此的任何責(zé) 任。
委托人（患者）簽名： （指�。� 日期： 受委托人簽名： （指�。� 日期： 注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。
2
胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓(xùn) 劉清泉 埋線技術(shù) 謝長才 落枕病的中醫(yī)診療方案
牽引技術(shù)
呼吸科治療的臨床經(jīng)驗(yàn)
從膽論治兒童緊張狀態(tài)
皮膚針療法
中醫(yī)治療高血壓
解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會
辛涼清潔法在溫?zé)岵≈委熤械膽?yīng)用
中醫(yī)治療頭通的臨床經(jīng)驗(yàn)
小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法討論
頭皮技術(shù)
肺痿病的“分消走瀉法”在濕熱病治療中的應(yīng)用
溫針灸技術(shù)
精濁病（慢性前列腺炎的中西醫(yī)診治認(rèn)識）
復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療策略
三焦四通理論基本框架
消渴病痹癥
3 陳水金 謝興文 姚恩祥 徐榮謙 李桂平 陸 峰 張學(xué)文 劉景源 陳寶田 安效先 徐振華 劉景源 關(guān) 玲 陳 磊 傅 萍 姜良鐸 朱志章
活血通絡(luò)法的臨證應(yīng)用 張 琪 骨關(guān)節(jié)病的刮痧技術(shù) 楊全生 通風(fēng)病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹 朱婉華 病毒性心肌炎的臨床診治
風(fēng)溫肺熱病的療效評價
辯證施治與處方法則
穴位推拿療法
4 潘曉輝 徐慧梅 王 鵬 段富津 范志勇
患者住院診療授權(quán)委托書
姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 住院號
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證 □護(hù)照 □軍官證 □其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證 □護(hù)照 □軍官證 □其他
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人（患者）簽名或手�。� 日期： 年 月 日 受委托人簽名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。
患者授權(quán)委托書
委托人（患者本人）： 性別 年齡
身份證號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
身份證號碼： 住址：
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
本人于 年 月 日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)；（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意；
□對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；
□為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗(yàn)性治療時；
□本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。
患者簽名： （手�。� 年 月 日
受托人簽名： （手�。� 年 月 日
患者授權(quán)委托書
我委托 作為我在 醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。
委托人姓名 性別 年齡 職業(yè)
工作單位 住址
委托人簽字（印章）
代理人姓名 性別 年齡 職業(yè)
工作單位 住址
與委托人關(guān)系 聯(lián)系方式
代理人簽字（印章）
年 月 日 時 分
備注：
患者授權(quán)委托書
患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號
本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
我委托此人的理由為_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡
有效證件號碼（身份證）：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件（身份證）號碼：
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；
□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價格高的特殊檢查時；
□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗(yàn)性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：________。
患者簽字：
簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點(diǎn)：
我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字：
簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
【患者住院診療授權(quán)委托書】相關(guān)文章：
住院患者管理制度01-27
住院患者外出協(xié)議書03-16
住院患者管理制度4篇01-27
患者授權(quán)委托書04-11
放射診療整改報(bào)告05-19
放射診療管理規(guī)定04-25
與患者的溝通技巧03-31
住院報(bào)銷申請12-06
患者病情評估制度05-10
放射診療管理制度03-07