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病歷書(shū)寫(xiě)持續(xù)改進(jìn)措施推薦度：
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病歷書(shū)寫(xiě)持續(xù)改進(jìn)措施

一、病歷書(shū)寫(xiě)總體質(zhì)控目標(biāo)

嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)歸檔病歷的甲級(jí)率達(dá)90%以上，乙級(jí)率控制在10%以?xún)?nèi)，丙級(jí)病歷控制在零，對(duì)9種單項(xiàng)否決為丙級(jí)的病歷控制為零。

二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)

（一）目前病歷質(zhì)控工作中存在的主要問(wèn)題：

1、重視形式，忽視內(nèi)涵，從而造成核心制度落實(shí)流于形式

2、醫(yī)院管理不嚴(yán)，未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度。

3、科室質(zhì)控小組未認(rèn)真負(fù)責(zé)，質(zhì)控力度不夠。

4、醫(yī)務(wù)人員知識(shí)缺乏，主要缺乏中醫(yī)知識(shí)。

5、病歷質(zhì)量監(jiān)控流程不規(guī)范。

（二）上年度病歷書(shū)寫(xiě)中存在的主要問(wèn)題

1、主要診斷錯(cuò)誤，與病情不符。

2、入院記錄：書(shū)寫(xiě)醫(yī)師資質(zhì)不夠。

3、長(zhǎng)期醫(yī)囑帶教漏簽字。

4、病程記錄超時(shí)限。

5、上級(jí)醫(yī)師查房記錄過(guò)簡(jiǎn)，內(nèi)容千篇一律，無(wú)療效分析、無(wú)具體治療措施，對(duì)治療無(wú)指導(dǎo)意義。

6、個(gè)別醫(yī)生的病歷字跡潦草，頁(yè)面不整潔。

7、中醫(yī)辯證分型千篇一律。

8、中醫(yī)病歷鑒別診斷欠妥，辯證過(guò)于簡(jiǎn)單，內(nèi)容不夠全面。

（三）對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行原因分析

1、醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí) ，主要缺乏中醫(yī)方面的知識(shí)。

2、部分醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎大意

3、院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不高，科室領(lǐng)導(dǎo)把關(guān)不嚴(yán)

4、質(zhì)控人員未認(rèn)真負(fù)責(zé)，質(zhì)控力度不夠。

（四）制定持續(xù)改進(jìn)措施及實(shí)施方案

1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)加大培訓(xùn)力度，改進(jìn)培訓(xùn)方式。

2、院領(lǐng)導(dǎo)及科室領(lǐng)導(dǎo)要提高認(rèn)識(shí)程度，嚴(yán)格管理，制定配套的獎(jiǎng)懲措施。

3、完善院科三級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。

4、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；

5、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果反饋、獎(jiǎng)懲措施、持續(xù)改進(jìn)措施等。

6、將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)，制定有力可行的獎(jiǎng)懲機(jī)制。

嵐皋縣中醫(yī)院病案室

2017年3月6日

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施2017-03-18 16:33 | #2樓

一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控工作的重要性

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。

（一）病歷書(shū)寫(xiě)的作用

是臨床實(shí)踐的原始記錄,是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。

（二）目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：

（1）科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

（2）病歷質(zhì)控人員質(zhì)控不到位，流于形式。

（3）醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要求掌握不夠

（4）懲罰力度不夠

二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的流程管理

（一）醫(yī)院建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。

第一級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。

第二級(jí)：病案室負(fù)責(zé)各科室病歷的及時(shí)性。

第三級(jí)：成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，由主任指定相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。

（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能

各科室病歷質(zhì)量管理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病案室負(fù)責(zé)各科室病歷的及時(shí)性。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總。

（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)

1、《江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

3、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

5、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

質(zhì)控內(nèi)容

（1）檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度

（2）醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況

（3）各種知情同意書(shū)簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

（四）明確評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲措施