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護(hù)士執(zhí)業(yè)考點(diǎn)：醫(yī)療和護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)
醫(yī)療和護(hù)理文件記錄了病人的病情變化、診斷治療及護(hù)理的全過(guò)程，是最原始的文件記錄，同時(shí)也保證了診療、護(hù)理工作的連續(xù)性和完整性。因此臨床上對(duì)醫(yī)療和護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)、保存等也有一定的規(guī)范性，今天就來(lái)跟著小編學(xué)習(xí)一下護(hù)士執(zhí)業(yè)考點(diǎn)：醫(yī)療和護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)，希望可以幫助到大家！
(一)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)要求
(1)及時(shí)：必須及時(shí)，不可提早或拖延。
(2)準(zhǔn)確、真實(shí)：必須準(zhǔn)確、真實(shí)，不可主觀(guān)臆斷，描述應(yīng)詳細(xì)、客觀(guān)。
(3)完整：各項(xiàng)記錄必須逐項(xiàng)填寫(xiě)完整，避免遺漏記錄者應(yīng)簽上全名，以明確職責(zé)。
(4)簡(jiǎn)明扼要：盡量簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)確切，并使用公認(rèn)的縮寫(xiě)，避免籠統(tǒng)及含糊不清。
(5)清晰：護(hù)理記錄應(yīng)使用紅、藍(lán)墨水鋼筆或簽字筆，字體清楚，不得涂改、剪貼。如有錯(cuò)誤，應(yīng)在相應(yīng)文字上畫(huà)雙橫線(xiàn)，就近書(shū)寫(xiě)正確文字并簽全名。
(二)護(hù)理文件的保管
(1)病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。
(2)醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。住院期間由病房負(fù)責(zé)保管，出院或死亡后，將其整理好交病案室，并按衛(wèi)生行政部門(mén)所規(guī)定的保存期限保管。
(三)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)
(1)體溫單上的各項(xiàng)目的記錄
①體溫：口腔溫度用藍(lán)“●”表示；腋下溫度用藍(lán)“×”表示；直腸溫度用藍(lán)“○”表示。相鄰體溫符號(hào)之間以藍(lán)線(xiàn)相連。
②脈搏用紅“●”表示；心率用紅“○”，相鄰符號(hào)用紅線(xiàn)相連。
�、凼褂煤粑鼨C(jī)患者的呼吸用表示。
④大便：未解大便記“0”；灌腸后的大便次數(shù)用“E”，如灌腸后大便3次記為3/E，兩次灌腸后大便3次記為3/2E，1 2/E表示自行排便1次，灌腸后排便兩次；大便失禁記為“*”；“☆”表示人工肛門(mén)。
(2)醫(yī)囑單
�、匍L(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。
�、谂R時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，一般只執(zhí)行1次。
�、坶L(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn)：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需要時(shí)使用，醫(yī)生注明停止時(shí)間方為失效。
④臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos)：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)使用，只執(zhí)行1次，過(guò)期尚未執(zhí)行即失效。
�、菀话闱闆r下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在手術(shù)過(guò)程中或搶救時(shí)，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，須由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。
醫(yī)療和護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)
1.患者及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，但不能復(fù)印上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄等。
2.出院后病歷首頁(yè)為住院病歷首頁(yè)，最后一頁(yè)為體溫單。
3.口腔溫度以藍(lán)“●”表示，腋下溫度以藍(lán)“×”表示，直腸溫度以藍(lán)“○”表示。
4.物理降溫或藥物降溫后30分鐘所測(cè)的體溫，繪制在降溫前體溫的相應(yīng)縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅色虛線(xiàn)與降溫前的體溫相連。
5.脈搏以紅“●”表示，心率以紅“○”表示。
6.灌腸后大便3次記為3/E，兩次灌腸后大便1次用1/2E表示，自行排便1次、灌腸后排便2次標(biāo)識(shí)為12/E。
7.尿量的單位為“ml”，記錄前一日24小時(shí)的總尿量；導(dǎo)尿以“C”表示。
8.長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。
9.臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，一般只執(zhí)行1次。
10.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需要時(shí)使用。
11.臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)使用，只執(zhí)行1次，過(guò)期尚未執(zhí)行即失效。
12.特別護(hù)理記錄單：上午7時(shí)至下午7時(shí)用藍(lán)墨水筆記錄，下午7時(shí)至次晨7時(shí)用紅色水筆記錄。
13.醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤方可執(zhí)行；搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)。
14.交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)順序：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重。
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