護(hù)士執(zhí)業(yè)外科護(hù)理學(xué)考點(diǎn)

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　　肛門部腫物脫出

　　肛門因內(nèi)外括約肌的收縮而緊閉，肛周皮膚呈放射狀皺紋。肛門部腫物脫出是指肛緣有腫物隆起或肛管直腸內(nèi)腫物脫出肛門外，中醫(yī)統(tǒng)稱為脫肛。臨床根據(jù)腫物脫出與排便的關(guān)系，如便時脫出，便后能自行回納入肛門內(nèi);有的便后不能回納或經(jīng)常性在肛門外，常見有：

　　(1)內(nèi)痔 便時內(nèi)痔脫出肛門外，便后痔團(tuán)自行回納者為Ⅱ期內(nèi)痔;便后痔團(tuán)不能回納，需用手法復(fù)位者為Ⅲ期內(nèi)痔。痔團(tuán)紫紅或鮮紅色，似草莓狀，粘膜菲薄易出血。

　　(2)外痔 常因糞便干結(jié)，排糞用力后肛緣外突發(fā)生腫物、疼痛明顯，局部為圓形腫物，觸痛明顯，皮下有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，多為血栓性外痔;肛門皮膚反復(fù)輕微損傷和感染，可使皮膚紅、腫、熱、痛、皮膚皺褶腫大形成炎性外痔;炎癥消退后，遺留成皮贅，為結(jié)締組織性外痔，僅有便后肛門部不適，不易清潔或瘙癢等癥狀。

　　(3)肛乳頭肥大 除小的三角狀、米粒狀肥大的肛乳頭外，較大的肛乳頭可隨排便脫出肛門外，部分能自行回納，有的需用手托回復(fù)位，臨床僅有肛門不適、無壓痛，很少出血，可以是一個，也可以是數(shù)個。

　　(4)直腸息肉 直腸下端息肉可隨排便脫出肛門外，能自行回納，息肉表面為粘膜，粘膜發(fā)炎時呈草莓狀，脫出息肉有蒂，常易出血。

　　(5)直腸脫垂 不論是直腸粘膜脫垂，還是直腸全層脫垂，排便時均可脫出，便后收縮能回納，有的需用手托回，常因粘液流出染污內(nèi)衣，伴肛周瘙癢。當(dāng)粘膜損傷，可發(fā)生潰瘍和出血。令患者蹲位用力，粘膜脫垂見腫物中心向外有放射狀溝，指診只是兩層折疊粘膜。完全性脫垂為全層腸壁翻出，粘膜呈同心環(huán)狀皺襞，腫物有層層折疊，如倒寶塔狀。

　　(6)腫瘤 直腸腺瘤、絨毛狀或乳頭狀腺瘤、黑色素瘤、低位直腸癌等可隨排糞脫出肛門外，伴有便血和膿血便。肛管癌可疼痛和出血，腫物呈菜花樣，常在肛門外。

　　肛瘺的治療——肛瘺切開術(shù)

　　手術(shù)原則是將瘺管全部切開，并將切口兩側(cè)邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸愈合。本法僅適用于低位直型或彎型肛瘺。操作方法如下。

　　1.正確探查內(nèi)口 尋找內(nèi)口的操作與掛線療法相同，探得內(nèi)口后，將探針拉出肛門外，如瘺管彎曲或有分支，探針不能探入內(nèi)口，則由外口注入1%美藍(lán)色素溶液少許，以確定內(nèi)口部位，再由外口以有槽探針探查，將管道逐步切開，探查，直至探到內(nèi)口為止。如仔細(xì)探查仍不能找到內(nèi)口，可將疑有病變的肛竇作為內(nèi)口處理。

　　2.切開瘺管并充分切除邊緣組織 切開瘺管的全部表淺組織，由外口到內(nèi)口及相應(yīng)的肛管括約肌纖維。瘺管切開后應(yīng)檢查有無支管，如發(fā)現(xiàn)也應(yīng)切開。瘺管全部切開后即將腐爛肉芽組織搔刮干凈，一般不需要將整個瘺管切除，以免創(chuàng)面過大。最后修剪傷口邊緣，使傷口呈底小口大的“V”字形，便于傷口深部先行愈合。

　　3.肛管括約肌切斷 術(shù)中應(yīng)仔細(xì)摸清探針位置與肛管直腸環(huán)的關(guān)系，如探針在肛管直腸環(huán)下方進(jìn)入，雖全部切開瘺管及大部外括約肌及相應(yīng)內(nèi)括約肌，由于保存了恥骨直腸肌，不致引起肛門失禁，如探針在肛管直腸環(huán)上方進(jìn)入直腸(如括約肌上肛瘺，括約肌外肛瘺)，則不可做瘺管切開術(shù)，應(yīng)做掛線療法或掛線分期手術(shù)。第一期將環(huán)下方的瘺管切開或切除，環(huán)上方瘺管掛上粗絲淺，并扎緊。第二期手術(shù)俟大部分外部傷口愈合后，肛管直腸環(huán)已有粘連固定，再沿掛線處切開肛管直腸環(huán)。

　　瘺管切開后，其后壁肉芽組織可用刮匙刮去，一般不必切除，以減少出血和避免損傷后壁的括約肌。切除瘺管組織應(yīng)送病理檢查。

　　4.傷口處理 術(shù)后傷口的處理往往關(guān)系到手術(shù)的成敗，關(guān)鍵在于保持傷口由基底部逐漸向表面愈合。每日更換敷料一次，最好在排便后進(jìn)行，傷口內(nèi)填充敷料逐漸減少，直到肛管內(nèi)創(chuàng)口愈合為止。每隔數(shù)日做直腸指檢可以擴(kuò)張肛管，更可防止橋形粘連，避免假愈合。

　　肛腸疾病的預(yù)防

　　養(yǎng)成良好的習(xí)慣，以每日大便一次為宜。不要久忍大便，避免形成習(xí)慣性便秘，減少干硬的糞塊對肛管直腸所造成的沖擊壓迫和撕裂傷。便秘患者平時要多食含纖維素成分較多的蔬菜和水果，少食刺激性食物，如辣椒、生姜、酒等，以減少對肛官直腸的刺激。

　　養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不暴飲暴食，不餓肚。要保持肛門清潔，最好每晚睡前，坐浴一次。肛管直腸內(nèi)不宜涂搽具有刺激性的化學(xué)藥物，以免使皮膚粘膜充血水腫，引起炎癥等�；加幸覡罱Y(jié)腸、直腸、肛門等疾病患者睡眠時宜采取右側(cè)臥位，以減輕對左側(cè)結(jié)腸的壓迫，促進(jìn)局部血液循環(huán)。從事久坐、久立、久蹲職業(yè)的人影經(jīng)常地變換體位，適當(dāng)?shù)卦黾踊顒�，參加�?課)間操。

　　做仰臥起坐運(yùn)動，可增加腹肌力量，對于提高排便功能很有幫助。

　　直腸脫垂發(fā)病原因

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為直腸脫垂發(fā)病原因如下：

　　(1)發(fā)育不全因素：骶骨發(fā)育尚未成熟的小兒或發(fā)育有缺陷的成年人，骶骨向前彎曲角度小，發(fā)育平直，直腸呈垂?fàn)钭咝�，膀胱或子宮陷窩的位置較高，直腸后面失去了骶骨曲面的承托作用，增加腹內(nèi)壓時容易向下移位。

　　(2)物理性因素：由于種種原因造成持續(xù)性腹腔內(nèi)高壓，致使直腸周圍或盆底部的肌肉群、韌帶、筋膜等支持組織不能承受而發(fā)生松弛。如尿道狹窄、膀胱結(jié)石、前列腺肥大等并發(fā)的排尿困難，重體力勞動，頑固性便秘，慢性腹瀉，多胎產(chǎn)婦等易促使直腸向下脫垂。

　　(3)病理性因素：這是在臨床上為最多見的發(fā)病原因，從某種意義上來說，脫肛是一種并發(fā)癥或繼發(fā)性疾病。如患有慢性消耗性疾病或吸收障礙，營養(yǎng)不良，患有內(nèi)痔、直腸息肉、腫瘤長期隆出腸壁、年老體質(zhì)虛弱、腰骶神經(jīng)損傷，易使骨盆肌肉群與肛門括約肌衰退、松弛無力，失去對肛管、直腸的承托作用，直腸粘膜下層組織疏松，粘膜層與肌層失去粘連固定作用，造成直腸粘膜向下滑脫移位。

　　直腸脫垂(脫肛)

　　有的人在排便或下蹲時，由肛門內(nèi)翻出來一段腸子，在站立或便后有時還需用手托回去，這種病理現(xiàn)象俗稱為“脫肛”�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為直腸脫垂是指直腸的粘膜層或直腸全層組織松弛或是肛門直腸周圍組織松弛失去扶持直腸作用，甚至乙狀結(jié)腸下段的腸管因結(jié)腸系膜太長，隨著粘膜外翻脫出到肛門外的一種疾病。

　　本病可發(fā)生于任何年齡，但小兒多為直腸粘膜脫垂;20～40歲的男性、50歲以上的女性多為直腸全層脫垂。根據(jù)我國統(tǒng)計(jì)，脫肛占肛門直腸疾病的0.18%，居肛門直腸疾病的第六位，而且男性多于女性。也有的國外資料認(rèn)為脫肛者女性多于男性。

　　肛管直腸脫垂激光手術(shù)

　　激光點(diǎn)凝結(jié)合法，此種方法實(shí)為姑息療法。直腸內(nèi)蜂窩點(diǎn)狀焊接：先將窺器伸入直腸，找出脫垂部位，用婦科外陰沖洗大頭棉簽浸濕0.1%新潔爾滅液，反復(fù)清潔腸腔手術(shù)部位，然后用Nd：YAG激光光纖(出光頭削去外保護(hù)層2mm，不可外露石英頭過多)插入脫垂的腸粘膜內(nèi)，每點(diǎn)間隔3cm插入，每點(diǎn)插入1秒，切勿停留過長，更不可插穿腸壁，而造成醫(yī)源性穿孔。蜂窩狀粘膜肌組焊接范圍可超出脫垂的區(qū)域3～5mm.

　　直腸周圍插入固定法：由肛門與坐骨結(jié)節(jié)和尾骨尖連線中點(diǎn)，在清潔消毒腸粘膜后將Nd：YAG激光光纖(插入腸壁以內(nèi)的光纖必須消毒)插入直腸周圍，輸出時間3秒，輸出激光功率30～40W.其原理在插入直腸周圍后除直接焊接作用外，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)使直腸固定。優(yōu)點(diǎn)是快速、療效好，無注射術(shù)引起的劇烈疼痛，不易發(fā)生感染、膿腫、直腸壞死和出血等現(xiàn)象，反應(yīng)癥狀輕微。

　　激光手術(shù)切割法：作者在手術(shù)中按脫垂發(fā)病原因及病理改變進(jìn)行不同的手術(shù)療法。不完全脫垂和輕度完全脫垂手術(shù)采用粘膜切除縫合術(shù)及縱切橫縫合術(shù)。前者切除一部分直腸粘膜，使粘膜與肌層粘連，直腸腔縮小。方法是將脫垂?fàn)砍龈亻T，由齒線上方到脫垂上方用腸鉗夾起，縱行切除一部分粘膜后連續(xù)縫合切口，用相同方法每處理一處縫合2～3處。后者方法使直腸縮短，但要避免在激光術(shù)后狹窄。激光切除的優(yōu)點(diǎn)是切口干凈，操作方便。手術(shù)方法是將脫垂?fàn)砍龈亻T，爾后在脫垂前面由齒線上方約2.5cm處向上激光縱形切開粘膜。將切口緣粘膜與肌層分離后再將切口牽向兩側(cè)，形成橫切口。將多余粘膜切除，把粘膜的深層與肌層縫合，最后縫合傷口。后側(cè)激光治療方法相同切開縫合，術(shù)畢，把脫出的部分推回直腸。

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