2017年燒傷外科主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)第四章考點(diǎn)

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　　吸改性損傷的診斷

　　吸改性損傷的診斷主要依據(jù)受傷時(shí)及臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、X線及特殊檢查等，以明確有無(wú)吸入性損傷、扣傷的部位及程度等。

　　1、病史

　　應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)受傷時(shí)的情況，如有密切空間燒傷史及吸主刺激性、腐蝕性氣體病史者，應(yīng)懷疑有吸入性損傷的可能。

　　2、臨床表現(xiàn)

　　病人有頭面、頸部燒傷創(chuàng)面，尤其是有口鼻周?chē)鸁齻麆?chuàng)面，鼻毛燒焦，口腔、咽部粘膜充血、水腫，有水泡形成;咳嗽、咳痰、痰中帶碳粒;呼吸困難，缺氧、煩躁;嘶啞，氣管內(nèi)膜脫落;肺水腫時(shí)有咳血性泡沫樣痰，肺部可聞及呼吸音低、粗糙或干、濕羅音等。吸入性損傷時(shí)，由于喉氣管水腫變狹窄而出現(xiàn)呼吸困難，則喉氣客呼吸音變成高調(diào)，有時(shí)發(fā)出尖厲的鳴笛聲，此時(shí)應(yīng)行氣管開(kāi)術(shù)。

　　重度吸入性損傷早期即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，但在大面積燒傷時(shí)，即使無(wú)吸入性損傷，早期也可并發(fā)急性肌功能不全而出現(xiàn)呼吸困難，此點(diǎn)應(yīng)注意。

　　3、X線檢查

　　以往認(rèn)為X線對(duì)呼入性損傷無(wú)診斷意義。但王天乙等(1980)和楊智義等(1982)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察認(rèn)為，取右前斜位X線攝片，傷后2～6小時(shí)出現(xiàn)明顯的氣管狹窄，氣管內(nèi)顯示斑點(diǎn)狀陰影響，透光度減退，粘膜不規(guī)整，早期顯示氣管狹窄的特征，可作為吸應(yīng)的X線改變。肺水腫時(shí)顯示彌散的、玻片狀陰影、葉間影象、肺門(mén)擴(kuò)大、線形或新月形影象;肺部感染時(shí)可見(jiàn)中心性浸潤(rùn)影象或彌漫而稠密的浸潤(rùn)影象;有時(shí)可看到由于代償性肺氣腫所顯示的氣球樣透明度增強(qiáng)，以及由于肺泡破裂或氣腫樣大泡破裂所致的氣胸影象。

　　4、特殊檢查

　�、爬w維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡可直接觀察咽喉、聲帶、氣管、支氣管粘膜的損傷程度，確定損傷部位。因它可在氣道內(nèi)取材、引流、洗滌，它又是一種治療工具。通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，可了解病變演變的轉(zhuǎn)歸。

　　吸入性損傷的鏡下所見(jiàn)：上氣道吸入性損傷可見(jiàn)咽部水腫、充血、水泡形成、潰爛或出血，一般可見(jiàn)聲門(mén)，重度損傷者粘膜高度水腫，梨狀竇消失，室襞靠攏，可看不清聲門(mén)。下氣道吸入性損傷可見(jiàn)管壁粘膜充血、水腫，有粗大的血管網(wǎng)，管腔明顯狹窄，軟骨環(huán)模糊或外露，粘膜可逐漸脫落形成潰瘍和出血，支氣管開(kāi)口紅腫或閉合，開(kāi)口處可被脫落的粘膜或分泌物堵塞。管腔內(nèi)有異物存在，如煙霧微粒、分泌物、血液、壞死粘膜或膿性分泌物等。

　　另外，還可發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管功能失調(diào)的變化：正常吸氣時(shí)氣管、支氣管橫徑變寬，長(zhǎng)徑變長(zhǎng)，呼氣時(shí)恰恰相反，當(dāng)損傷后，呼氣時(shí)管腔窄至閉合，咳嗽反向遲鈍或消失。 行纖維支氣管鏡檢查時(shí)，視病情可經(jīng)口、鼻插入，有氣管切開(kāi)者，可直接以氣管切開(kāi)處插入。

　　纖維支氣管鏡檢查時(shí)支氣管可因刺激因發(fā)生痙攣致缺氧，3級(jí)支氣管水平以下的氣道及肺泡單位損傷時(shí)，此項(xiàng)檢查無(wú)法進(jìn)行。此外，此項(xiàng)檢查有引起外源性感染的可能。

　�、�133氙肺掃描連續(xù)閃爍攝影檢查：Moylan于1972年首先應(yīng)用133氙掃描方法診斷吸入性損傷，認(rèn)為是一種安全而可靠的早期診斷方法，其結(jié)果與尸體解剖結(jié)果間的誤差僅為13%.此項(xiàng)檢查一般于傷后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，采用放射性同位素133氙22×107～74×107貝可(6×10-3～20×10-3居里)置于生理鹽水中做周?chē)�靜脈注射，每15秒做閃爍攝影一次，直到133氙完全清除為止。

　　正常情況下，133氙注射后90～150秒鐘，可完全從肺部清除，稱為掃描正常;若150秒后仍未清除者稱為掃描異常。延遲清除、清除不完全或133氙呈現(xiàn)節(jié)段性潴留者，表示有吸入性損傷。有閃爍攝影上可見(jiàn)放射性密度增大的灶性區(qū)域。 傷前有支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等慢性梗阻性肺部疾病者，可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。通氣過(guò)度發(fā)生假陰性率約為5%.傷后第14天，入院時(shí)掃描異常的80%左右可恢復(fù)正常，故傷后第3天后此項(xiàng)檢查不能作為早期診斷的手段。此項(xiàng)檢查的準(zhǔn)確率可達(dá)87%，它只能判定有無(wú)吸入性損傷和受損部位，不能判斷損傷的嚴(yán)重程度。

　�、敲撀浼�(xì)胞計(jì)分法：Ambiavagar在1974年首次報(bào)道關(guān)于觀察支氣管分泌物中各種細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)的改變以及有無(wú)煙霧顆粒，診斷有無(wú)吸入性損傷的情況。吸入性損傷后，纖毛細(xì)胞的形態(tài)與結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變異包括纖毛脫落、終板消失、細(xì)胞漿呈蠟狀石藍(lán)染色、細(xì)胞核固縮，嚴(yán)重者破裂或溶解。 方法：在局麻下經(jīng)直接喉鏡或經(jīng)氣管切開(kāi)取標(biāo)本，用2ml生理鹽水滴注至氣管內(nèi)，30秒鐘后吸管吸出氣管內(nèi)分泌物，立即涂片，固定，Papanieolaon染色。據(jù)觀察纖毛細(xì)胞的形態(tài)，結(jié)構(gòu)變化計(jì)分。纖毛完整記1分，有終板存在記1分，胞漿呈淡藍(lán)色記1發(fā)，核結(jié)核和核大小各記1分，共計(jì)分(圖11-8)。

　　每張涂片觀察200個(gè)纖毛細(xì)胞，總的細(xì)胞計(jì)分可得1200分。正常成人為1044±89分，兒童為754±158分;而嚴(yán)重吸入性損傷者僅為12～208分，輕者為276～446分，無(wú)吸入性損傷的燒傷病人為1068～1140分。 5、肺功能檢查 ⑴血?dú)夥治觯何�入性損傷后，PaO2有不同程度的下降，多數(shù)低于8kPa(60mmHg)，燒傷面積相似而不伴有吸入性損傷者一般PaO2>10.67kPa(80mmHg)。PaO2/FIO2比率降低(正常>53.2kPa)，A-aDO2早期升高，其增高程度可作為對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)。如果進(jìn)行性PaO2低，A-aDO2增高顯著，提示病情重，預(yù)后不良。

　�、品喂δ軠y(cè)定：對(duì)低位吸入性損傷較敏感。主要包括第一秒鐘時(shí)間肺活量(FEV1)、最大肺活量(FVC)、J最大呼氣流速一容積曲線(MEFV)、高峰流速(Peakflow)、50%肺活量時(shí)流速和呼吸動(dòng)力機(jī)能(肺順應(yīng)性、氣道力、肺阻力等)。重度吸入性損傷后，累及小氣道及肺實(shí)抽，氣道阻力增加，50%肺活量時(shí)高峰流速可下降至41.6±14.3%，肺順應(yīng)性下降，肺阻力顯著增高，MEFV顯著低于正常值，F(xiàn)EV1和FVC均較早出現(xiàn)異常。以上變化系氣道梗阻所致，故肺功能測(cè)定對(duì)預(yù)計(jì)病情發(fā)展有一定意義。

　　吸入性損傷分為幾種情況

　　吸入性損傷是吸入有毒煙霧或化學(xué)煙霧造成的傷害，吸入性損傷造成的損害要看病人具體接觸有害物質(zhì)的情況不一樣來(lái)定。一般情況下，吸入性損傷主要分為三種情況：

　　輕度吸入性損傷

　　指聲門(mén)以上，包括鼻、咽和聲門(mén)的損傷。臨床表現(xiàn)鼻咽部疼痛、咳嗽、唾液增多，有吞咽困難;局部粘膜充血、腫脹或形成水泡，或粘膜糜爛、壞死。病人無(wú)聲音嘶啞及呼吸困難，肺部聽(tīng)診無(wú)異常。

　　中度吸入性損傷

　　指氣管隆突以上，包括咽喉和氣管的損傷。臨床表現(xiàn)為刺激懷咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難、痰中可衾碳粒及脫落之氣管粘膜，喉頭水腫導(dǎo)致氣道梗阻，出現(xiàn)吸氣性喘鳴。肺部聽(tīng)診呼吸音減弱或粗糙，偶可聞及哮鳴音及干羅音�；颊叱２�發(fā)氣管炎和吸入性肺炎。

　　重度吸入性損傷

　　指支氣管以下部位，包括支氣管及肌實(shí)質(zhì)的損傷。臨床表現(xiàn)為傷后立即或幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，切開(kāi)氣管扣不能緩解;進(jìn)行性缺氧，口唇發(fā)紺，心率增快、躁動(dòng)、譫妄或昏迷;咳嗽多痰，可早期出現(xiàn)肺水腫，咳血性泡沫樣痰;壞死內(nèi)膜脫落，可致肺不張或窒息。肺部聽(tīng)診呼吸音低、粗糙，可聞及哮鳴音，之后出現(xiàn)干、濕羅音。嚴(yán)重的肺實(shí)質(zhì)損傷病人，傷后幾小時(shí)內(nèi)可因肺泡廣泛損害和嚴(yán)重支氣管痙攣導(dǎo)致急性呼吸功能衰竭而死亡

　　以上就是三種吸入性損傷的簡(jiǎn)介，江西消防總隊(duì)醫(yī)院專家介紹，發(fā)生了吸入性損傷狐一定要及時(shí)的醫(yī)治。