泌尿外科主治醫(yī)師手術重要知識點
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一、腹腔鏡經(jīng)腹腔右腎囊腫去頂術
術前診斷：右腎巨大囊腫
手術名稱：腹腔鏡經(jīng)腹腔右腎囊腫去頂術
1.全麻成功后,病人取平臥位，向左側傾斜30度,常規(guī)消毒鋪巾.
2.于臍下做一長約1cm切口，切開皮膚，淺筋膜，刺入氣腹針，證實在腹腔后，人工氣腹.置入穿刺器后放入腹腔鏡.分別于劍突下和腋前線下做1cm和 0.5cm切口，分別置入穿刺器.
3.將結腸拉向內(nèi)側，沿結腸旁溝尋找囊腫.術中見右腎有一巨大囊腫，約8.0×9.0×11.0cm3大小，壁薄，內(nèi)充滿淡黃色澄清液體.打開后腹膜，充分游離囊腫后，切開囊壁，吸凈囊內(nèi)容物.檢查囊腫未與腎盂相通.將大部分囊壁切除.
5.嚴格止血,沖洗創(chuàng)面,清點器械紗布無誤后,排出腹腔內(nèi)氣體，出穿刺器.縫合. 6.術中麻醉滿意,手術經(jīng)過順利,術中出血少量,未輸血,尿量180ml,術畢標本送病理，病人安返。
胃大部切除術
胃大部切除術的具體操作，雖然各術者習慣不盡一樣，但有著共同遵守的原則： 1。胃切除范圍 胃切除太多可能影響術后進食和營養(yǎng)狀態(tài);切除太少，術后胃酸減少不夠，易導致潰瘍復發(fā)。按臨床經(jīng)驗一般切除2/3～3/4為宜。
2。吻合口大小 吻合口太小易致狹窄，吻合口太大食物通過太快，易發(fā)生傾倒綜合癥。一般3厘米約二橫指為宜，多余胃端可縫合關閉。
3。吻合口與橫結腸的關系 胃空腸吻合口位于結腸前或結腸后，可按術者習慣，只要操作正確，不會引起并發(fā)癥。
4。近端空腸的長度 因空腸近端粘膜抗酸能力相對比遠端強，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍，原則上近端空腸越短越好。結腸前術式以15～20厘米為宜。結腸后術式一般要求近端空腸6～8厘米以內(nèi)。
5。近端空腸與胃大小彎的關系 近端空腸段和胃小彎還是與胃大彎吻合，可按各術者習慣而定，但吻合口的近端空腸位置必須高于遠端空腸，使食物不會發(fā)生淤積，如果近端空腸與胃大變吻合，必須注意將遠端空腸段置于近端空腸段的'前面，以免術后內(nèi)疝形成。
恥骨上膀胱切開取石術
1。硬膜外麻成功后,病人取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾
2。取恥骨上正中切口長約5CM,切開皮膚,淺筋膜,白線,腹膜外脂肪,向上推開腹膜返折,充分顯露膀胱壁。
3。于膀胱壁切開一長約2CM切口,膀胱內(nèi)見蠶豆大小的結石三個,灰黃色,表面光滑,完整。于膀胱頸部見尿管氣囊,膀胱內(nèi)壁未見腫物。
4。術中診斷:膀胱結石。將結石全部取出。鹽水沖洗膀胱。3-0可吸收縫線連續(xù)縫合閉合膀胱。
5。嚴格止血,沖洗創(chuàng)面,清點器械紗布無誤后,于膀胱前間隙置一乳膠管從切口引出接負壓球。逐層縫合。
6。術中麻醉滿意,手術經(jīng)過順利,術中出血少量,未輸血,尿量50ml,術畢病人安返病房。
精索靜脈曲張高位結扎術
病理：異位睪丸組織.未見惡性細胞. 精索靜脈曲張高位結扎術 術前診斷：精索靜脈曲張
手術名稱：精索靜脈曲張高位結扎術
在進行手術前,應檢查精索靜脈曲張是否為腹膜后新生物壓迫引起的,特別是右側,并了解側支循環(huán)情況.若同時有精索外靜脈回流障礙,則不能單純結扎精索內(nèi)靜脈,而應行曲張靜脈切除.
精索靜脈于陰囊內(nèi)呈叢狀,在腹股溝管內(nèi)逐漸匯合,至內(nèi)環(huán)處合成2-3支精索內(nèi)靜脈,入內(nèi)環(huán)至腹膜后,便成1-2支.故精索內(nèi)靜脈結扎術,常在腹股溝管內(nèi),或腹膜后進行.
手術步驟:
1.腹股溝管內(nèi)精索內(nèi)靜脈高位結扎術:腹股溝斜切,起自內(nèi)環(huán),長約4厘米.逐層切開,顯露精索,于內(nèi)環(huán)處游離出曲張的靜脈.切除一段,分別結扎.再將斷端結扎在一起,埋于腹內(nèi)斜肌,腹橫肌游離緣的深面,以縮短精索.間斷縫合提睪肌膜后,逐層縫合切口.
2.腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結扎術:以內(nèi)環(huán)為止點作長約4-5厘米的腹股溝斜切,切開腹外斜肌腱膜.鈍性分開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌.將腹膜向內(nèi)上方推開,在內(nèi)環(huán)稍上方的腹膜后脂肪中即可找到精索內(nèi)靜脈,經(jīng)常只有1-2支,將其游離,并切斷,結扎,然后逐層縫合切口.
注意事項:
腹股溝管內(nèi)精索內(nèi)靜脈高位結扎術游離精索內(nèi)靜脈的方法是,先找出有搏動的精索動脈,和較硬的輸精管,余下的血管均為精索內(nèi)靜脈,可一并結扎.不要首先擠捏精索,否則將引起精索內(nèi)動脈痙攣和精索內(nèi)靜脈空虛而無法辨認,而誤扎動脈.
術后診斷:精索靜脈曲張。
膀胱癌根治+回腸代膀胱術
病理：單純性囊腫，符合右腎囊腫.
膀胱癌根治+回腸代膀胱術
術前診斷：膀胱癌
術前病理:移行上皮癌2級
手術名稱：膀胱癌根治+回腸代膀胱術
1.全麻成功后,病人取平臥位，拔除尿管,常規(guī)消毒鋪巾.
2.取恥骨聯(lián)合上正中切口長約15cm，切開皮膚，淺筋膜，白線,腹膜外脂肪,腹膜,入腹,洗手.
3.探查:肝臟,腹膜后,腸系膜根部,盆壁無結節(jié).打開后腹膜,顯露雙側輸尿管,發(fā)現(xiàn)左側輸尿管明顯擴張,直徑約3.0 cm,管壁變薄,內(nèi)充滿淺褐色尿液,膀胱與子宮及左側髂血管有粘連.術中診斷,擬行膀胱癌根治+回腸代膀胱術
4.距離膀胱4 cm,找斷雙側輸尿管.遠端結扎+縫扎,近端插入細尿管,固定后接手套.切斷子宮闊韌帶,圓韌帶,主韌帶.縫扎+結扎后切斷子宮動脈.剝離膀胱頂部及后部腹膜.從兩側向中間剝離.剝離到膀胱頸部以下,切斷尿道,切除膀胱.遠端縫扎+結扎.切除子宮及輸卵管.腸線縫合閉全陰道殘端,間斷全層縫合+漿膜層包埋.
5.距回肓部約15cm,切取一段長約15-20 cm的帶蒂回腸腸絆.斷端血運佳.閉合原腸管遠近端:后壁,間斷全層+間斷漿肌層縫合,前壁,間斷內(nèi)翻+間斷漿肌層縫合.吻合口約3 cm,吻合完畢后檢查吻合口無張力,通暢.閉全切取腸絆的遠端:腸線連續(xù)全層縫合+間斷漿肌層縫合.提起腸絆及雙側輸尿管近端,行端端吻合:腸線連續(xù)全層縫合,吻合口通暢,無張力.吻合完畢后,將尿管從腸絆中引出,于麥氏點做一長約3 cm的橢圓形切口,切除皮下脂肪,切開腹外斜肌腱膜,腹直肌.腹膜,經(jīng)由腹壁開口將腸絆引出4-6 cm,將腸絆與腹壁各層間斷縫合固定.造瘺口高于皮膚2 cm.血運佳.腸絆無張力及扭轉.
6.嚴格止血,5-FU0.75+蒸溜水500ML,浸泡腹腔15分鐘.清點器械紗布無誤后,于腸絆內(nèi)置膠管一條.,于盆腔內(nèi)置一條乳膠管一條從側腹壁引出.層逐縫合.
7.術中麻醉滿意,手術經(jīng)過順利,術中出血600 ml,未輸血,尿量500ml,術畢標本送病理，病人安返病房。
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