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2017年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔組織病理學(xué)第十二章考點(diǎn)
導(dǎo)語：牙周組織疾病包括發(fā)生于牙周組織上的炎癥性、代謝性及創(chuàng)傷性疾病，按其病變范圍，可將其分為牙齦病和牙周病。下面我們一起來看看在口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師中這章的相關(guān)內(nèi)容吧。
第十二章 牙周組織病Periodontal disease
概 述
牙周組織疾病包括發(fā)生于牙周組織上的炎癥性、代謝性及創(chuàng)傷性疾病，按其病變范圍，可將其分為牙齦病和牙周病。
第一節(jié) 牙齦病
牙菌斑性牙齦病
非菌斑性牙齦病
病因：
主要是口腔細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物引發(fā)的牙齦組織的慢性非特異性炎癥
● 菌斑
● 軟垢
● 牙石
菌斑
菌斑是聚集在牙面或齦溝壁或牙周袋壁上的細(xì)菌斑塊,是一種細(xì)菌性生物膜,由細(xì)菌、唾液糖蛋白和細(xì)菌胞外多糖組成，是細(xì)菌生長(zhǎng)的微環(huán)境.
軟垢
在口腔衛(wèi)生不良者的牙面上，�？梢姷揭环N軟的白色物質(zhì)，粘附于牙頸部和牙間隙內(nèi)，稱之為軟垢。軟垢常在菌斑表面形成，由細(xì)菌、真菌、白細(xì)胞、脫落上皮細(xì)胞及粘液、食物殘?jiān)M成。
牙石
附在牙齦邊緣牙面上及牙齦溝內(nèi)的沉積物，是礦化了的菌斑和軟垢，形成后不易去除，表面粗糙，有利于菌斑的再形成，根據(jù)部位又分為齦上牙石(唾石)和齦下牙石(血石)。
一、炎癥水腫型
1. 臨床表現(xiàn)
齦緣紅腫、光亮(點(diǎn)彩消失)、松 軟、易出血;
齦緣變厚，齦齦乳頭圓鈍肥大。
2. 病理改變
纖維結(jié)締組織水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管增生擴(kuò)張、充血
二、纖維增生型：
1. 臨床表現(xiàn)： 齦緣腫脹、堅(jiān)實(shí)、色淺
2. 病理改變： 纖維結(jié)締組織增生成束，其間可見炎細(xì)胞浸潤(rùn)(較水腫型少)，毛細(xì)血管增生不明顯
齦 增 生 gingival hyperplasia
由多種原因引起的以纖維結(jié)締組織增生為主要病理改變的一組疾病
多由全身因素引起，常合并局部細(xì)菌感染
一、內(nèi)分泌因素引起的齦增生
激素性齦炎，包括青春期齦炎和妊娠期齦炎(牙齦是性激素的靶器官)
1. 臨床表現(xiàn)： 齦乳頭、齦緣紅腫、易出血
2. 病理改變： 膠原纖維水腫、變性;毛細(xì)血管增生擴(kuò)張、充血
二、藥物性齦增生
苯妥英鈉、免疫抑制劑等藥物引起
1. 臨床表現(xiàn)： 齦乳頭增大，表面呈顆粒結(jié)節(jié)狀，質(zhì)堅(jiān)韌，色淺
2. 病理改變： 膠原纖維大量增生，血管量少
三、營(yíng)養(yǎng)缺乏性齦增生(VitC缺乏)
1.臨床表現(xiàn)： 紫紅色腫脹，質(zhì)地柔軟易出血。
2.病理改變： 膠原纖維水腫、變性，毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張、充血。
四、遺傳性因素所致齦增生(家族性牙齦纖維瘤病)
1.臨床表現(xiàn)： 牙齦彌漫性增生(齦象皮病)
2.病理改變： 非炎癥性纖維結(jié)締組織增生
急性壞死潰瘍性齦炎 acute necrotizing ulcerative gingivitis (ANUG)
急性壞死性齦炎，奮森齦炎、梭螺菌齦炎、戰(zhàn)壕口炎
一、病因
梭形桿菌、奮森螺旋體
營(yíng)養(yǎng)不良而極度虛弱
高度精神緊張者---宿主抵抗力低下
二、臨床表現(xiàn)
齦緣及齦乳頭急劇性壞死，牙齦邊緣呈蠶食狀缺失;
表面覆蓋有灰白色假膜;
嚴(yán)重的腐化性口臭;
疼痛、燒灼感，有全身癥狀。
三、病理改變
最表層： 細(xì)菌螺旋體;
表面假膜： 纖維性滲出及 變性壞死的組織細(xì)菌，其中有大量的炎細(xì)胞浸潤(rùn);
齦溝液涂片： 見大量梭形桿菌和奮森螺旋體
漿細(xì)胞齦炎 plasma cell gingivitis
漿細(xì)胞齦口炎，變態(tài)反應(yīng)性齦炎
一、病因： 過敏反應(yīng)性疾病，過敏原多樣
二、臨床表現(xiàn)
牙齦、舌背： 紅腫、發(fā)亮
唇： 鱗狀脫屑
口角： 口角炎
三、病理改變
以漿細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)為特征，上皮多完整，固有層漿細(xì)胞呈片狀或灶性聚集。
剝脫性齦病損 desquamative lesion of gingiva
局限于牙齦的發(fā)紅及脫屑樣病變，是多種疾病在牙齦的表現(xiàn)
一、臨床表現(xiàn)
牙齦鮮紅、發(fā)亮，上皮表層剝脫 燒灼、疼痛感
二、病理改變
1.皰型
上皮與結(jié)締組織脫離形成基底下皰
上皮內(nèi)形成上皮內(nèi)皰
2. 苔蘚型
上皮萎縮，棘層變薄，基底細(xì)胞液化變性，固有層密集淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
第二節(jié) 牙周炎 periodontitis
概 念
牙周炎是菌斑微生物引起的在牙支持組織上的炎癥性破壞性疾病，破壞牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)，病理學(xué)表現(xiàn)為齦牙結(jié)合上皮的破壞使牙周袋形成和牙槽骨吸收;臨床表現(xiàn)為牙周溢膿、牙齒松動(dòng)。
病 因
菌斑及其毒性產(chǎn)物是牙周炎的始動(dòng)因子
一、細(xì)菌
主要為G-厭氧菌，多有菌毛
1. 牙齦卟啉單胞菌(P. g)
2. 放線共生放線桿菌(Aa)
3. 嗜麥芽糖密螺旋體、中間密螺旋體等
發(fā) 病 機(jī) 制
一、細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物對(duì)牙周組織的直接損傷
1. 細(xì)菌內(nèi)毒素： 脂多糖(LPS )
與細(xì)胞膜蛋白結(jié)合;活化破骨細(xì)胞;增強(qiáng)吞噬細(xì)胞釋放溶酶體酶。
2. 細(xì)菌酶
水解酶，包括蛋白酶、膠原酶、硫酸軟骨素酶、透明質(zhì)酸酶等，破壞基質(zhì)及細(xì)胞間的間質(zhì)
二、宿主防御反應(yīng)引起牙周組織繼發(fā)損傷
1. 中性多形核白細(xì)胞(PMN)
吞噬細(xì)菌，釋放多種酶，引起組織破壞，如：
膠原酶
細(xì)胞粘附分子(CAM)
2. 細(xì)胞因子的作用
白細(xì)胞介素(IL)
腫瘤壞死因子(TNF-α)
前列腺素E2(PGE2)
基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)
護(hù)骨因子(OPG)、破骨細(xì)胞分化因子(ODF)
三、宿主的全身因素
1.遺傳誘因
2.全身性疾�。� 糖尿病、艾滋病等
3.其他： 吸煙、精神緊張
綜上所述，牙周炎的破壞過程，是菌斑與宿主之間通過復(fù)雜的分子機(jī)制相互作用的結(jié)果。
臨 床 表 現(xiàn)
牙周溢膿和牙齒松動(dòng)
牙齦腫脹、深周袋形成
X 線： 牙周間隙增寬，牙槽嵴頂消失，嚴(yán)重者牙槽骨全部吸收
病 理 改 變
<牙周炎的發(fā)展過程>
1.始發(fā)期
上皮周圍急性滲出性炎癥：毛細(xì)血管擴(kuò)展充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)
2.早期病變
炎癥滲出物增多，出現(xiàn)大量T淋巴細(xì)胞，膠原變性、破壞，結(jié)合上皮開始增生，仍為急性期，臨床表現(xiàn)為典型齦炎。
3. 病損確立期
中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合上皮向根方增生，表面受破壞，齦溝加深，形成早期的淺牙周袋，無明顯的牙槽骨吸收，如治療及時(shí)，病變可逆轉(zhuǎn)。
4. 進(jìn)展期
結(jié)合上皮向深層增生并與牙面分離形成深牙周袋;
膠原纖維溶解、喪失;
破骨細(xì)胞活躍，牙槽骨吸收;
炎癥向深層進(jìn)展.
活動(dòng)期牙周炎病理改變
1. 牙面上： 有菌斑、軟垢、牙石堆積。
2 . 牙周袋內(nèi)： 有大量炎性滲出物，內(nèi)含免 疫球蛋白及補(bǔ)體。
3. 袋內(nèi)上皮： 糜爛潰瘍，上皮增生形成條索或網(wǎng)眼狀，有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，一部分炎細(xì)胞及滲出物移出至牙周袋內(nèi)。
4. 結(jié)合上皮： 向根方增生、延伸，形成深牙周袋，周圍有密集的炎細(xì)胞。
5. 上皮下膠原纖維： 水腫、變性、消失，大部分被炎細(xì)胞所替代。
6. 牙槽骨： 吸收，出現(xiàn)骨吸收陷窩，牙槽嵴頂?shù)墓逃醒啦酃俏�、消失�?/p>
7. 牙周膜： 基質(zhì)及膠原變性，牙周膜間隙增寬。
8. 深牙周袋致使牙骨質(zhì)： 暴露，可見牙石緊密附著。
臨床上表現(xiàn) 為牙周溢膿、牙齒松動(dòng)等典型的牙周炎癥狀，如不能及時(shí)控制，則最終導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、脫落。
靜止期牙周炎的病理改變
1. 溝內(nèi)上皮或牙周袋內(nèi)上皮組織周圍炎細(xì)胞減少，在牙周袋與牙槽骨之間可見大量新生的膠原纖維及新生的毛細(xì)血管。
2. 牙槽骨吸收呈靜止?fàn)顟B(tài)，一般不見破骨細(xì)胞，常見吸收陷窩內(nèi)有類骨質(zhì)形成。
3. 牙根面牙骨質(zhì)出現(xiàn)新生，有新生的膠原纖維附著于表面。
<牙周袋三種情況>
正常： 結(jié)合上皮附著于釉質(zhì)或釉質(zhì)牙骨質(zhì)界處
牙周炎時(shí)，結(jié)合上皮向根方增殖， 其附著喪失，致使齦溝病理性加深，形成>3mm的盲袋，稱牙周袋。
1. 齦袋 gingival pocket 多見于牙齦炎
又稱假性牙周袋，牙槽骨尚無明顯吸收，牙槽骨的高度并未喪失，僅僅是牙齦組織由于炎癥性增生、腫大，導(dǎo)致齦緣覆蓋牙冠而形成的齦袋。
2. 骨上袋 supragingival pocket
牙周袋底在牙槽嵴頂?shù)纳戏�，由于牙槽嵴為水平吸收，其高度明顯降低，導(dǎo)致骨上袋形成。
3. 骨內(nèi)袋 intrabony pocket
牙周袋位于牙槽嵴頂下方，牙槽骨在袋的側(cè)方，牙周袋處于牙根面與牙槽骨之間，是由于牙槽骨發(fā)生垂直型骨吸收所致。
第三節(jié) 牙周組織 其他病理改變
牙 周 變 性periodontal degeneration
指牙周組織的非炎性、營(yíng)養(yǎng)不良性變化，病理學(xué)表現(xiàn)為牙周組織的水樣變性、粘液變性、玻璃樣變等。
多是全身系統(tǒng)病的局部表現(xiàn)，如合并細(xì)菌感染，則形成快速進(jìn)展的重癥牙周炎。
牙 周 創(chuàng) 傷 periodontal trauma
咬合創(chuàng)傷
外科創(chuàng)傷
牙髓治療性創(chuàng)傷等
原發(fā)性咬合創(chuàng)傷：
是指由于咬合關(guān)系不正�；蛞Ш狭α坎粎f(xié)調(diào)所引起的牙周支持組織損傷，如早接觸、牙尖干擾等，可以加重牙周炎的發(fā)生、發(fā)展。它是一種致傷性咬合關(guān)系引起牙周組織的病理性改變，這種咬合關(guān)系稱為創(chuàng)傷性牙合。
繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷：
由于牙周炎等原因使牙周組織本身支持力不足，不能勝任正常的咬合力，致使牙周組織進(jìn)一步損傷。
病理改變：
骨小梁改建，牙周膜間隙增寬，受牽引側(cè)固有牙槽骨出現(xiàn)新生，受壓迫側(cè)牙周膜變性，固有牙槽骨消失，牙根吸收
牙 周 萎 縮periodontal atrophy
一、消炎后萎縮
二、增齡性萎縮
三、早老性萎縮
四、局部因素引起的萎縮
病理改變： 上皮細(xì)胞層次減少，結(jié)締組織成分減少
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