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2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實(shí)踐技能》重點(diǎn)知識(shí)
下面是2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實(shí)踐技能》重點(diǎn)知識(shí)，小編特整理出了目的是為了幫助給位考生提高復(fù)習(xí)效率。
創(chuàng)傷病史
1.受傷時(shí)情況：致傷原因、作用部位、人體姿勢(shì)等。如老年人跌倒，臀部著地，可能發(fā)生股骨頸骨折。
2.傷后癥狀及演變過程：做出正確診斷。如顱腦傷后曾出現(xiàn)中間清醒期，可考慮硬膜外血腫形成。
3.經(jīng)過何種處理及處理時(shí)間：如傷后使用止血帶，應(yīng)計(jì)算使用時(shí)間。
4.既往健康狀況：注意與診治損傷相關(guān)的病史。如糖尿病、肝硬化、慢性尿毒癥等對(duì)傷口愈合有影響的疾病。
肺占位病變
1、中心型肺癌：
發(fā)生于肺段以上支氣管，多表現(xiàn)為近肺門的類圓形腫塊影，可呈分葉狀，邊界較為清晰(↑)。病變可致管腔狹窄，引流不暢而發(fā)生阻塞性肺炎，即而癌瘤可將支氣管完全阻塞而引起肺不張。發(fā)生于右上支氣管的肺癌，肺門部的腫塊和右肺上葉不張連在一起可形成橫行“S”狀的下緣(↑)。有時(shí)病變發(fā)展迅速，其中心可發(fā)生壞死而形成空洞。
2、外圍型肺癌：
早期較小，直徑多在2cm以下，表現(xiàn)為密度較高、輪廓模糊的結(jié)節(jié)狀或球形病變(↑)。腫瘤逐漸發(fā)展，病變?cè)龃�，由于生長(zhǎng)不均衡或鄰近血管或支氣管的限制而多呈分葉狀，邊緣毛糙，周圍見放射狀短細(xì)毛刺(↑)。毛刺的形成與腫瘤沿血管或間質(zhì)浸潤及癌性淋巴管炎有關(guān)。
3、細(xì)支氣管肺泡癌：
早期表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)狀或肺炎樣浸潤影，其內(nèi)可見含氣的支氣管或小的透明區(qū)，系部分肺泡尚含有空氣所致(↑)。晚期可表現(xiàn)為彌漫性病變，在一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)出現(xiàn)多處大小不等、邊緣不清的結(jié)節(jié)狀或斑片狀影。進(jìn)一步發(fā)展可融合形成較大的癌性實(shí)變。
4、轉(zhuǎn)移性腫瘤：
表現(xiàn)為兩肺多發(fā)的棉團(tuán)樣病變，密度均勻，大小不一，輪廓清楚，邊緣整齊(↑)，短期復(fù)查可有明顯增大。病變以兩肺中、下野外帶較多。血供豐富的原發(fā)瘤可以發(fā)生粟粒狀轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為中、下肺野較多的粟粒樣病變。
心悸的伴隨癥狀
心悸病史的患者本次心悸發(fā)作同時(shí)伴有心前區(qū)疼痛加重而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)考慮到發(fā)生心肌梗死的可能，此外，心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥也可表現(xiàn)心悸;心悸伴發(fā)熱可見于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎“心悸伴暈厥或抽搐可見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征;心肌伴貧血可見于各種急性失血，常伴有虛汗、血壓下降或休克，慢性貧血?jiǎng)t心悸多在勞累后較明顯;心悸伴消瘦及出汗可見于甲狀腺功能亢進(jìn)，同時(shí)病人可表現(xiàn)多食善饑、易怒以及多種高代謝征候群。對(duì)于老年甲亢患者高代謝癥狀并不典型，可能以心房纖顫為突出表現(xiàn)，臨床上常易誤診為心臟病。
哮證診斷
1.多與先天顫賦有關(guān)，家族中可有哮病史。常由氣候變化、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)，勞累等誘發(fā)。
2.呈反復(fù)發(fā)作性。
3.發(fā)時(shí)常多突然，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。發(fā)時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)后緩解。
4.平時(shí)可一如常人，或稍感疲勞，納差，但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可常有輕度的哮鳴，甚至在大發(fā)作時(shí)持續(xù)難平，出現(xiàn)“喘脫”。
支氣管哮喘臨床表現(xiàn)
典型支氣管哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，大多數(shù)有季節(jié)性，日輕夜重(下半夜和凌晨多發(fā))，常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān);急性發(fā)作時(shí)，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主;可自行緩解或應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后緩解，緩解期病人可無任何哮喘癥狀。
非典型支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽。(后者稱為咳嗽變異性哮喘)
運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘可以通過運(yùn)動(dòng)前熱身，運(yùn)動(dòng)后緩慢停止來預(yù)防。
咳嗽與咳痰
1.病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病?有無服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑?
2.主要癥狀特征：咳嗽性質(zhì)(干性?濕性)?程度?時(shí)間與節(jié)律(清晨起床或體位改變時(shí)加劇?)咳嗽的音色?痰的顏色、性狀、氣味、痰量?咳痰與體位的關(guān)系?
3.伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血?懷疑支氣管擴(kuò)張時(shí)要注意有無杵狀指。
4.全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?
5.診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?
6.相關(guān)病史：既往有無類似病史?既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史?
低熱病史要點(diǎn)
體溫在37.3～38℃為低熱，持續(xù)4周以上者稱慢性低熱(長(zhǎng)期低熱)。從病因分析，其中40%由感染性疾病引起，57%由非感染性疾病引起，3%原因不明。
病史詢問要點(diǎn)
(1)時(shí)間與季節(jié)性：低熱通常多發(fā)生在午后，上午體溫大多正常，或是下午較上午高。若上午體溫較高，下午較低或正常，見于間腦綜合征病人。有些患者低熱有季節(jié)性，出現(xiàn)在夏季，天氣風(fēng)涼后體溫正常，若每年如此，此為功能性低熱。
(2)低熱前有無高熱癥狀：有些患者先有急性細(xì)菌性或病毒性感染伴高熱，經(jīng)治療感染控制，高熱消退，但出現(xiàn)曠日持久的低熱，此為感染后低熱。在急性咽炎或扁桃體炎后出現(xiàn)低熱，若AS0明顯升高，稱鏈球菌感染后狀態(tài)。
(3)有無牧區(qū)逗留史：在牧區(qū)逗留有牲畜接觸史者，易罹患布氏菌病，本病可表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱。
腹部腫塊病史
(1)年齡與性別
嬰兒多考慮先天性疾病，如腎胚胎瘤或腸套疊;青少年多考慮蛔蟲性腸梗阻或增生性腸結(jié)核;中老年要警惕惡性腫瘤;女性要考慮巨大卵巢囊腫等婦科疾病或妊娠。
(2)腹部腫塊形成過程
發(fā)現(xiàn)時(shí)間短，腫塊增長(zhǎng)快，多為惡性腫瘤;如果腫塊突然出現(xiàn)，大小變化不大，多為梗阻性或炎癥;腹部外傷后迅速出現(xiàn)的包塊，可能為血腫;腹塊時(shí)而增大，時(shí)而縮小且伴有疼痛者，常提示空腔臟器的間歇性、部分性梗阻。
(3)伴隨癥狀
�、侔橛邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛，多為炎性包塊。
�、诎楦雇�、便秘、嘔吐，可能為腸梗阻、慢性腸道肉芽腫或腫瘤。
③伴消瘦、食欲減退和發(fā)熱，可能為惡性腫瘤。
�、馨辄S疸，提示肝膽或胰腺疾病。如為進(jìn)行性黃疸，平臥時(shí)腹痛加劇，可考慮胰腺癌。
�、莅槟蚵反碳ふ�，考慮泌尿系腫瘤、腎盂積水。
⑥伴消化道出血，可能有消化道腫瘤或炎性腸病。有粘液血便，應(yīng)考慮腸套疊或腫瘤。
⑦伴閉經(jīng)或陰道出血，應(yīng)除外妊娠、子宮肌瘤或附件疾病。
�、喟楦骨环e液，多見于結(jié)核性腹膜炎、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、腹膜轉(zhuǎn)移癌、卵巢腫瘤等。
(4)既往史和個(gè)人史
各類腹部臟器的既往疾病史;患者的飲食習(xí)慣和食譜，長(zhǎng)期進(jìn)食燒烤、發(fā)霉及低纖維的食品，易患消化道腫瘤;長(zhǎng)期飲酒易發(fā)生肝、胰病變;如有癌癥家族史，應(yīng)引起注意。
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