西綜考研沖刺階段的復(fù)習(xí)要點(diǎn)
考生們?cè)谖麽t(yī)綜合考研沖刺階段里，這段時(shí)間復(fù)習(xí)時(shí)一定要注意歸納重點(diǎn)知識(shí)。小編為大家精心準(zhǔn)備了西綜考研沖刺階段的復(fù)習(xí)資料，歡迎大家前來(lái)閱讀。
西綜考研心源性暈厥怎么引起的
心源性暈厥是指由心臟疾病致一過(guò)性腦供血不足而產(chǎn)生的短暫意識(shí)障礙綜合征。心源性暈厥的病死率可達(dá) 18%～33%，故心源性暈厥被認(rèn)為是心臟死亡的先兆，在臨床上應(yīng)引起特別關(guān)注。
其病因主要有以下幾類：
1. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征(包括慢快綜合征)竇性心動(dòng)過(guò)緩誘發(fā)的暈厥，由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，易造成反射性心動(dòng)過(guò)緩或低血壓，伴或不伴有原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙，從而導(dǎo)致暈厥。治療須根據(jù)心律失常的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾病。
該類患者如應(yīng)用治療伴發(fā)房性快速性心律失常的藥物(如洋地黃、β受體阻斷藥、鈣通道拮抗劑和胺碘酮等作用于細(xì)胞膜的抗心律失常藥物)，會(huì)加重或誘發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)緩的藥物而導(dǎo)致心臟停搏性暈厥。
這類情況在老年人群中常見(jiàn)。由于老年患者常會(huì)合并多種疾病，所以停用這些藥物是預(yù)防暈厥的重要手段。若藥物治療不理想，需進(jìn)行心臟起搏。目前經(jīng)導(dǎo)管消融治療發(fā)展快速，但主要應(yīng)用于慢快綜合征的治療中，而未在暈厥治療中受到重視。
2. 房室傳導(dǎo)阻滯
嚴(yán)重的獲得性房室傳導(dǎo)阻滯與暈厥密切相關(guān)�；颊咭源渭�(jí)起搏點(diǎn)維持心律。次級(jí)起搏點(diǎn)起搏頻率較慢，一般在 25～40 次 / 分。當(dāng)次級(jí)起搏點(diǎn)延遲起搏時(shí)，使腦灌注不足而引發(fā)暈厥。暫時(shí)性嚴(yán)重的獲得性房室傳導(dǎo)阻滯除應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素外，還可以采用臨時(shí)心臟起搏。
有研究表明，起搏治療可顯著提高心臟阻滯患者的生存率并防止暈厥復(fù)發(fā)，起搏治療有可能挽救束支阻滯和間歇性獲得性房室傳導(dǎo)阻滯而致暈厥的患者。
3. 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及室性心動(dòng)過(guò)速
室上性心動(dòng)過(guò)速很少引起暈厥，但室性心動(dòng)過(guò)速常引起暈厥。引起暈厥的主要因素包括心動(dòng)過(guò)速的頻率、血容量、體位、是否有器質(zhì)性心臟病及外周血管反射性代償作用、正在應(yīng)用的藥物等。導(dǎo)管消融可用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴暈厥者的治療。
尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的暈厥較常見(jiàn)。藥物引起的 Q-T 間期延長(zhǎng)，應(yīng)立即停用相關(guān)藥物。心臟正�；蛴行呐K病心功能輕度受損的患者，發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速性暈厥應(yīng)首選藥物治療，如胺碘酮或其他Ⅲ類抗心律失常藥;心功能差者則應(yīng)植入心臟復(fù)律除顫器(ICD)。
消融技術(shù)是少數(shù)幾種室性心動(dòng)過(guò)速的首選方法。特別是右室流出室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)強(qiáng)烈推薦消融治療，而束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速和維拉帕米敏感性左心室室性心動(dòng)過(guò)速也應(yīng)推薦消融治療，束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速伴有嚴(yán)重左心功能障礙的患者也植入 ICD。有前瞻性研究顯示，相比于傳統(tǒng)藥物治療，ICD 治療室性心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)更低，雖然該研究并非針對(duì)暈厥，但室性心動(dòng)過(guò)速伴嚴(yán)重的左室障礙導(dǎo)致暈厥者也同樣適用，應(yīng)及早植入 ICD。
4. 遺傳性離子通道病
遺傳性離子通道病可引發(fā)室性心律失常從而進(jìn)一步導(dǎo)致暈厥和猝死，最常見(jiàn)的是長(zhǎng) Q-T 間期綜合征(LQTS)和 Brugada 綜合征。
遺傳性長(zhǎng) Q-T 間期綜合征主要與心室交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，或與延遲后除極所致的'觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Tdp)。
Brugada 綜合征是一種遺傳性鈉離子通道疾病，胸前導(dǎo)聯(lián) V1-3 ST 段抬高為其表現(xiàn)，易產(chǎn)生多形性室性心動(dòng)過(guò)速，心電圖具有特征性改變，但可為間歇期出現(xiàn)，或需要藥物(如普魯卡因胺)誘發(fā)。Brugada 綜合征伴暈厥者 2 年內(nèi)發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)為 30%，主要治療手段為植入 ICD。
西綜考研髖臼骨折手術(shù)重點(diǎn)回顧
患者年齡、骨折分型等因素均可能會(huì)影響髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量，而這些因素均在外科醫(yī)生控制范圍之外。而受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔可由外科醫(yī)生決定。為了驗(yàn)證受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔是否會(huì)對(duì)髖臼骨折的復(fù)位質(zhì)量產(chǎn)生影響，美國(guó)辛辛那提大學(xué)骨科的 Steven 等進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，證明受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔越短，患者髖臼解剖復(fù)位的概率越高，其成果發(fā)表在近期的 JOT 上。
該研究納入了 2001 年 9 月至 2014 年 2 月之間就診于某一級(jí)創(chuàng)傷中心，并通過(guò)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療的 650 例髖臼骨折患者。所有的患者均由同一名外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)患者術(shù)后骨盆正位、雙斜位片及術(shù)中透視評(píng)估復(fù)位質(zhì)量。髖臼承重的臼頂區(qū)移位 ≤ 1 mm 為解剖復(fù)位，2～3 mm 為滿意復(fù)位，>3 mm 為不滿意復(fù)位。
對(duì)所有患者的一般情況、傷情特點(diǎn)、治療方案等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析這些因素對(duì)髖臼復(fù)位質(zhì)量的影響。使用 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)對(duì)非參數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，使用卡方檢驗(yàn)對(duì)率進(jìn)行比較，使用多元線性回歸分析評(píng)估受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔與復(fù)位質(zhì)量的關(guān)系。
結(jié)果顯示：納入本研究的 650 例患者中，464 例為男性，186 例為女性，平均年齡 44 歲(11～96 歲)，平均 BMI 指數(shù)為 28.9(16.7～64.6)。最常見(jiàn)的受傷原因?yàn)檐嚨?439 例，67%)，其次為為高處墜落(97 例，15%)。
根據(jù) Judet-Letournel 分型，36%(234 例)為簡(jiǎn)單骨折，64%(416 例)為復(fù)雜骨折。最常見(jiàn)的骨折分型為后壁骨折(188 例，29%)、橫形加后壁骨折(144 例，22%)、前柱加后半橫形骨折(96 例，15%)。58%(374 例)的患者合并髖關(guān)節(jié)脫位，36%(234 例)的患者存在髖臼邊緣壓縮，17%(111 例)的患者存在股骨頭損傷。平均創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score，ISS)為 14 分(4～62 分)。
在治療過(guò)程中，513 例(79%)患者曾行骨牽引。受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔中位天數(shù)為 4 天(0～25 天)。最常用的手術(shù)入路為 Kocher-Langenbeck 入路(456 例，70%)，其次為改良 Stoppa 入路(132 例，21%)。85% 患者(553 例)達(dá)到解剖復(fù)位，11%(74 例)達(dá)到滿意復(fù)位，4%(23 例)為不滿意復(fù)位。
統(tǒng)計(jì)分析顯示：各種復(fù)位結(jié)果患者的性別、BMI 指數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，解剖復(fù)位患者的中位年齡(41 歲)顯著低于滿意復(fù)位患者(50.5 歲)及不滿意復(fù)位患者(55 歲)。滿意復(fù)位患者與不滿意復(fù)位患者的中位年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。解剖復(fù)位患者與非解剖復(fù)位患者的受傷機(jī)制、邊緣壓縮情況、股骨頭損傷情況、骨折粉碎情況等因素比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
解剖復(fù)位組患者的 ISS 評(píng)分(13.4)顯著低于不滿意復(fù)位患者(20.3)，但是解剖復(fù)位組與滿意復(fù)位患者、滿意復(fù)位患者與不滿意復(fù)位患者的 ISS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。伴有髖關(guān)節(jié)脫位的患者的解剖復(fù)位率(92%)顯著高于無(wú)髖關(guān)節(jié)脫位的患者(76%)。簡(jiǎn)單骨折患者的解剖復(fù)位率(96%)顯著高于復(fù)雜骨折(79%)。
治療方案中，骨牽引術(shù)不影響復(fù)位質(zhì)量。但是，受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔與患者是否達(dá)到解剖復(fù)位密切相關(guān)。解剖復(fù)位患者受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔(中位天數(shù)：3 天)顯著短于滿意復(fù)位患者(中位天數(shù)：4.5 天)和不滿意復(fù)位患者(中位天數(shù)：7 天)。滿意復(fù)位患者受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔也顯著短于不滿意復(fù)位患者。分別對(duì)簡(jiǎn)單骨折與復(fù)雜骨折患者進(jìn)行亞組分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。邏輯回歸分析顯示，受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔每增加 1 天，髖臼骨折患者達(dá)到解剖復(fù)位的概率就減小 12%。
研究得出：有移位的髖臼骨折患者中，年齡較高、復(fù)雜骨折、無(wú)髖關(guān)節(jié)脫位、較高的 ISS 評(píng)分、受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔較長(zhǎng)的患者，達(dá)到解剖復(fù)位的概率較低。在所有的這些因素中，外科醫(yī)生可以控制的只有受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔。因此，外科醫(yī)生應(yīng)盡量縮短受傷至手術(shù)的時(shí)間間隔，以增加患者髖臼解剖復(fù)位的概率，從而使患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能得到最大限度的恢復(fù)。
西綜考研髖部疼痛診療方法你掌握多少
評(píng)估
1. 臨床表現(xiàn)詳細(xì)的既往史、體格檢查及疼痛定位、性質(zhì)、起病方式、誘發(fā)因素均有助于診斷。關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛可表現(xiàn)為腹股溝處疼痛，也可表現(xiàn)為髖部、臀部，甚至通過(guò)閉孔神經(jīng)至膝內(nèi)側(cè)疼痛。髖部外側(cè)疼痛可能是大粗隆滑膜炎或髂脛束摩擦綜合征引起。鈍痛伴隨間歇性刺痛可表現(xiàn)在數(shù)種疾病上，但伴隨麻木或麻刺感的刺痛或電擊樣疼痛常常提示源于神經(jīng)性的病變。應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)外傷史，注意受傷時(shí)情況可提示受傷的結(jié)構(gòu)和肌肉。髖關(guān)節(jié)脫位可引起股骨頭缺血壞死后遺癥。深屈曲時(shí)疼痛提示盂唇撕裂、軟骨上唇損傷。特定的體育運(yùn)動(dòng)存在特定的損傷，如足球、體操、瑜伽等，盂唇撕裂常見(jiàn)，跑步愛(ài)好者是髂脛束摩擦綜合征、髂腰肌肌腱炎的高風(fēng)險(xiǎn)人群。
2. 病史即使是中青年患者，也不可忽略既往病史。DDH 患者需詢問(wèn)出生史(即使影像學(xué)確診為 DDH)，頭胎、女性、臀位分娩、羊水過(guò)少是 DDH 常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。既往診療史也特別重要。有兒童股骨頭壞死或股骨頭骨骺滑脫癥既往史的患者在治療及手術(shù)方案的選擇存在影像。有兒童期肥胖及內(nèi)分泌紊亂病史者，應(yīng)高度懷疑存在未確診或隱性股骨頭骨骺滑脫癥。
3. 體格檢查查體是診斷的關(guān)鍵，首先觀察步態(tài)，通常在患者未察覺(jué)步入診室時(shí)完成。注意觀察患者防痛步態(tài)、前進(jìn)時(shí)腳夾角等，可為鑒別髖膝部疾病、髖臼異常提供線索。注意 Trendelenburg 征可確定 Trendelenburg 步態(tài)，還需測(cè)定外展肌肌力。DDH 可出現(xiàn)輕度的外展無(wú)力。研究表明，有癥狀的 FAI，所有髖部肌肉自主運(yùn)動(dòng)收縮減少，包括內(nèi)收、外展、屈曲、內(nèi)外旋，同時(shí)特定肌肉的肌電活動(dòng)也減少，如闊筋膜張肌，這使得步態(tài)表現(xiàn)出特殊的運(yùn)動(dòng)學(xué)及動(dòng)力學(xué)差異。Hunt 等人對(duì)比研究有癥狀的 FAI 與無(wú)癥狀的 FAI，發(fā)現(xiàn) FAI 患者在步行節(jié)奏上更緩慢;FAI 在站立時(shí)髖部伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)幅度明顯更小。
建議對(duì)患者行站立位及仰臥位查體。注意下肢長(zhǎng)度異常并與影像對(duì)比，如對(duì)比有任何疑問(wèn)應(yīng)行全長(zhǎng)位下肢影像檢查。檢查 ROM 并與健側(cè)對(duì)比。注意有無(wú)髖部屈曲攣縮，注意排除腰椎代償作用。注意各項(xiàng)特殊查體的鑒別，如 Stinchfield 試驗(yàn)、FABER 試驗(yàn)、Ober 試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)等。
鑒別診斷，文獻(xiàn)提供兩種鑒別方式，一是按病種鑒別，一是按解剖鑒別。
4.關(guān)節(jié)抽吸或注射
局部關(guān)節(jié)內(nèi)注射即可暫時(shí)緩解疼痛，也有助于鑒別關(guān)節(jié)外病變。研究表明，關(guān)節(jié)注射對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛緩解最長(zhǎng)可達(dá) 3 個(gè)月。如果懷疑感染，首選關(guān)節(jié)抽吸行診斷治療，但不可延誤治療。建議在影像或超聲引導(dǎo)下行關(guān)節(jié)抽吸或注射。
6. 其他檢查 EMG 和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于鑒別神經(jīng)壓迫和神經(jīng)根病變，但髖部肌肉較深，檢查較難進(jìn)行。
治療
1. 非手術(shù)治療中青年髖部疼痛應(yīng)先嘗試保守治療，包括運(yùn)動(dòng)方式改變、非阿片類止痛藥、表面麻醉、抗炎、物理治療、按摩、減重、注射等�？傮w而言，保守治療的證據(jù)等級(jí)較低。一項(xiàng)針對(duì) FAI 非手術(shù)治療的 53 篇論著的 meta 分析，發(fā)現(xiàn)僅 5 篇行了實(shí)驗(yàn)分析，且都是小樣本或證據(jù)等級(jí)低的流行病學(xué)研究。這些研究大多提出：(1)對(duì)特定患者非手術(shù)治療可改善癥狀;(2)若骨性結(jié)構(gòu)已改變，嘗試改善主被動(dòng)活動(dòng)度往往是有害的。
2. 盂唇撕裂何種盂唇撕裂需要修復(fù)仍存在爭(zhēng)議。建議常規(guī)先行非手術(shù)治療一段時(shí)間，如需手術(shù)，應(yīng)仔細(xì)處置撕裂和可能引起復(fù)發(fā)的潛在解剖結(jié)構(gòu)異常。開(kāi)放還是鏡下修復(fù)仍未達(dá)成一致。鏡下提倡者認(rèn)為鏡下可直視中央?yún)^(qū)，創(chuàng)口小的優(yōu)勢(shì);但仍存在神經(jīng)血管損傷及因牽引導(dǎo)致踝部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。借助關(guān)節(jié)鏡，微創(chuàng)小切口手術(shù)可不需要術(shù)中牽引，避免踝部骨折。鏡下或微創(chuàng)都能清晰可視、修復(fù)盂唇，也能處置 FAI 相關(guān)骨性損傷，但兩者不易處置后方損傷。
近十年，盂唇撕裂治療文獻(xiàn)研究增加較多，但幾乎都是低證據(jù)級(jí)別的病例分析、前瞻性隊(duì)列研究、小樣本 RCT。Robertson 等人回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)患者滿意度達(dá) 67%，3.5 年內(nèi)癥狀改善達(dá) 50%，尚無(wú)確切證據(jù)表明盂唇修復(fù)優(yōu)于清理。另一項(xiàng)針對(duì) FAI 患者盂唇治療的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)修復(fù)者療效更佳，同時(shí)指出多達(dá) 90% 的盂唇撕裂者存在潛在的結(jié)構(gòu)異常。
3. FAI 異常的股骨或異常髖臼所引起的兩者間不正常接觸，分三型，疼痛常位于腹股溝，向外側(cè)股骨大粗隆及內(nèi)側(cè)內(nèi)收肌放射，屈髖或長(zhǎng)時(shí)間坐位是出現(xiàn)或加重，髖部以屈曲、外展、內(nèi)旋受限為主。影像學(xué)可出現(xiàn)交叉征、坐骨棘、CEA 增大、股骨頭頸處小囊性變。有一種極少見(jiàn)股骨與坐骨撞擊癥，需要注意此類患者偏心距極小。
FAI 是關(guān)節(jié)炎前病變還是引起關(guān)節(jié)炎的過(guò)程仍存在爭(zhēng)議。Ganz 等人提出 90% 以上的髖關(guān)節(jié)炎應(yīng)歸咎于先前存在的病變，但另一項(xiàng)橫斷流行病學(xué)研究提出質(zhì)疑，其研究表面存在大量無(wú)癥狀但形態(tài)學(xué)異常的人群。
在 Tonnis 分級(jí) 0 或 1 級(jí)關(guān)節(jié)炎患者的 FAI 治療上顯示療效較好。同盂唇撕裂一樣的 FAI 鏡下，優(yōu)缺點(diǎn)類似。改良 SP 微創(chuàng) 4 cm 小切口術(shù)中無(wú)需牽引，恢復(fù)較快，仍無(wú)法解決后方和中央損傷。大粗隆截骨 + 關(guān)節(jié)脫位可解決所有類型的病變，但并發(fā)癥較高。鏡下、微創(chuàng)或 PAO 治療 FAI 療效總體較好�；仡櫸墨I(xiàn)顯示：75%～90% 運(yùn)動(dòng)員可恢復(fù)傷前水平，68%～96% 患者能減輕疼痛，改善功能，Merled Aubigne 和 Postel 評(píng)分提高 2.5～5 分。
4. 軟骨損傷大部分軟骨損傷伴隨盂唇撕裂、FAI 或發(fā)育異常。關(guān)節(jié)鏡是軟骨損傷的最佳治療選擇。其它如軟骨成形、微骨折、軟骨移植等在膝關(guān)節(jié)上療效較好，髖部文獻(xiàn)報(bào)道較少。微骨折術(shù)適于損傷 <4 cm2，數(shù)個(gè)病例分析報(bào)道療效可，Byrd 等人報(bào)道 58 例微骨折治療，隨訪 2 年，改良 Harris 從 65 分提高至 85 分。
Fontana 等人對(duì)比了單純清掃術(shù)與自體軟骨移植(MACI)，納入 30 名軟骨損傷 Outerbridge 分級(jí) 3 或 4 度、損傷區(qū)域一致者，MACI 組臨床療效更好，隨訪終末 MACI 組 Harris 評(píng)分平均 87.4，清掃組 56.3。Girard 等人報(bào)道 10 名平均 18 歲、無(wú)先天股骨頭病變、損傷平均面積 4.8 cm2，行馬賽克軟骨移植術(shù)，平均隨訪 29.2 月，Merled Aubigne 和 Postel 評(píng)分從 10.5 提高至 15.5，Harris 評(píng)分從 52.8 提高至 79.5，術(shù)后 6 個(gè)月 CT 顯示移植物與軟骨融合，終末隨訪無(wú)患者行 THA。
5. 發(fā)育異常廣泛的髖關(guān)節(jié)形態(tài)異常，包括髖臼形態(tài)、深度、覆蓋、股骨近端畸形，所導(dǎo)致的生物力學(xué)和病理狀態(tài)改變。對(duì)于中青年發(fā)育異常者，在其發(fā)展為關(guān)節(jié)炎前行干預(yù)手術(shù)，包括各種髖臼和股骨近端截骨，并對(duì)潛在盂唇疾病和 FAI 同期處置。通常這些手術(shù)比較復(fù)雜，需要專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)性較高。一系統(tǒng)回顧表明，主要并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá) 6%～37%，包括異位骨化、神經(jīng)損傷、截骨失穩(wěn)、旋轉(zhuǎn)不良。
髖臼周圍截骨術(shù)(PAO)中長(zhǎng)期療效較好，使其在廣泛應(yīng)用于發(fā)育異常的治療。Steppacher 等人在 08 年對(duì) Ganz 等人在 98 年的研究再次追蹤檢驗(yàn)，最短隨訪 19 年，總體 Merled Aubigne 和 Postel 評(píng)分較 10 年時(shí)降低，并與術(shù)前評(píng)分相似，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者優(yōu)選后，中期療效與 THA 相當(dāng)。 Gray 等人對(duì)比 PAO 與 THA，平均隨訪 5.9 年，兩者均在改良 Harris 疼痛、功能及總評(píng)分上有顯著改善，但兩組間無(wú)明顯差異，對(duì)于 Tonnis 分級(jí) 0 或 1 級(jí)的患者，PAO 術(shù)能解除疼痛且性價(jià)比高。
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