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市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 為加快推進(jìn)城鄉(xiāng)一體、全民覆蓋的社會(huì)保障體系建設(shè)，提高社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次和保障水平，切實(shí)增強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金調(diào)劑余缺、互助共濟(jì)和抵御風(fēng)險(xiǎn)能力，確保社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳穩(wěn)步推進(jìn)、各項(xiàng)待遇及時(shí)足額落實(shí)、社保基金安全運(yùn)行，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱市級(jí)統(tǒng)籌是指在隴南市范圍內(nèi)由市人民政府對(duì)市本級(jí)和所轄縣（區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老、失業(yè)、職工醫(yī)療、居民醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)，按險(xiǎn)種實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一收支、統(tǒng)一管理。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老、失業(yè)、職工醫(yī)療、居民醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，由市人民政府組織人力資源和社會(huì)保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同財(cái)政、地稅等部門依據(jù)本辦法實(shí)施，市、縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)負(fù)責(zé)辦理社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第四條 市級(jí)統(tǒng)籌社會(huì)保險(xiǎn)基金包括城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老、失業(yè)、職工醫(yī)療、居民醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金。 各項(xiàng)基金由市財(cái)政按統(tǒng)籌險(xiǎn)種分別設(shè)立財(cái)政專戶、分別核算、封閉運(yùn)行，執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)核算制度。社�；饘？顚Ｓ茫魏谓M織和個(gè) 1
人不得侵占和挪用，不得用于平衡預(yù)算，興建、改建辦公場所和支付人員經(jīng)費(fèi)、運(yùn)行管理費(fèi)用，但在保證安全的前提下，實(shí)現(xiàn)保值增值。人社、財(cái)政部門定期向社會(huì)公布市級(jí)統(tǒng)籌社�；鸬氖杖�、支出、結(jié)余和收益情況，接受專門機(jī)關(guān)的審計(jì)監(jiān)督和人民團(tuán)體、社會(huì)各界的工作監(jiān)督、輿-論監(jiān)督。
第二章 統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)
第五條 依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和國家、省市有關(guān)政策規(guī)定，在全市范圍內(nèi)建立和實(shí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老、職工醫(yī)療、居民醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)制度和基本政策、征繳標(biāo)準(zhǔn)。
（一）基本養(yǎng)老保險(xiǎn)：按照甘肅省人力資源和社會(huì)保障廳甘肅省統(tǒng)計(jì)局每年公布的甘肅省城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)執(zhí)行，具體實(shí)施按《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二章和我市《實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。
（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“6+2”繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即用人單位以國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的在職職工和退休人員工資總額構(gòu)成為基數(shù)，按職工工資總額的6%繳費(fèi)，在職職工個(gè)人按工資總額的2%繳費(fèi)。其中機(jī)關(guān)事業(yè)單位按照本年度1月份在職職工工資額推算出全年工資總額的6%繳費(fèi)，其他用人單位按上年度在職職工退休工資總額的6%繳費(fèi)，職工個(gè)人繳費(fèi)亦按此界 2
限劃分。參保人員住院費(fèi)報(bào)銷最高支付限額由4萬元提高到5萬元。具體實(shí)施按《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三章和我市《實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。
（三）居民醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，按國家和省上最新政策規(guī)定，各級(jí)政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到200元，具體實(shí)施按《社會(huì)保險(xiǎn)法》
第三章和我市《實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。
（四）失業(yè)保險(xiǎn)：失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人按工資總額的3%繳納，其中用人單位繳納2%、職工個(gè)人繳納1%；各類企業(yè)，財(cái)政供養(yǎng)和自收自支的事業(yè)單位均須參加失業(yè)保險(xiǎn)。具體實(shí)施按《社會(huì)保險(xiǎn)法》第五章和我市《實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。
（五）工傷保險(xiǎn)：工傷保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位統(tǒng)一繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。市、縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位使用工傷保險(xiǎn)基金、工傷發(fā)生率和所屬行業(yè)費(fèi)率檔次，從0.5%--3%分別確定用人單位繳費(fèi)費(fèi)率。各類企業(yè)，財(cái)政供養(yǎng)和自收自支的事業(yè)單位均須參加工傷保險(xiǎn)。具體實(shí)施按《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四章和我市《實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。
（六）生育保險(xiǎn)：生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按工資總額的1%統(tǒng)一繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。各類企業(yè)，財(cái)政供養(yǎng)和自收自支的事業(yè)單位均須參加生育保險(xiǎn)。具體實(shí)施按《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六章和我市《實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。
第三章 統(tǒng)一收支管理
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第六條 建立市級(jí)統(tǒng)籌后，在全市范圍內(nèi)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老、職工醫(yī)療、居民醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一預(yù)算、分級(jí)實(shí)施、統(tǒng)收統(tǒng)支、收支兩條線管理。
第七條 社會(huì)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的基金預(yù)算管理制度�；痤A(yù)算管理內(nèi)容包括參保人數(shù)、擴(kuò)面計(jì)劃、基金征繳計(jì)劃、基金支出計(jì)劃等。
（一）市級(jí)統(tǒng)籌年度預(yù)算，由市社會(huì)保險(xiǎn)局按照省政府下達(dá)的年度基金征繳任務(wù)、結(jié)合我市實(shí)際進(jìn)行編制。
（二）市級(jí)統(tǒng)籌年度預(yù)算，由市人社局、財(cái)政局負(fù)責(zé)審核，提請(qǐng)市人民政府審定批準(zhǔn)后，下達(dá)各縣（區(qū)）執(zhí)行。
（三）市級(jí)統(tǒng)籌年度預(yù)算下達(dá)的各項(xiàng)指標(biāo)，納入市政府年度目標(biāo)管理責(zé)任書，對(duì)各縣（區(qū)）政府進(jìn)行年度考核。
（四）各縣（區(qū)）社保基金的預(yù)算，由本級(jí)人社、財(cái)政、地稅部門按照市政府下達(dá)的征繳任務(wù)編制。
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第八條 建立市級(jí)統(tǒng)籌后，社�；鸬恼骼U仍按原渠道實(shí)行分級(jí)實(shí)施，即人社部門動(dòng)員擴(kuò)面，社保部門核定費(fèi)額，地稅部門代扣代征。
（一）市縣（區(qū)）人社部門要加大清欠工作力度，確保完成市政府下達(dá)的年度清欠任務(wù)。超額完成清欠任務(wù)的在年度考核中給予獎(jiǎng)勵(lì)加分，完不成任務(wù)的，按考核辦法扣分。
（二）市縣（區(qū)）人社部門要加大擴(kuò)面工作力度，確保完成 4
市政府下達(dá)的擴(kuò)面工作任務(wù)。超額完成擴(kuò)大任務(wù)的在年度考核中給予獎(jiǎng)勵(lì)加分，完不成任務(wù)的，按考核辦法扣分。
（三）市縣（區(qū)）社保部門要嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定，認(rèn)真核定各險(xiǎn)種征繳費(fèi)率和費(fèi)額，地稅部門要按照社保部門核定的費(fèi)率和費(fèi)額強(qiáng)化征管、依法征繳、應(yīng)收盡收。
（四）市縣（區(qū)）地稅部門要及時(shí)足額將代征基金繳入本級(jí)財(cái)政專戶，不得無故拖延、滯留。
（五）市縣（區(qū)）地稅部門代征基金所需業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)仍按原渠道結(jié)算，由本級(jí)財(cái)政承擔(dān)。
第九條 建立市級(jí)統(tǒng)籌后，各縣（區(qū)）和市本級(jí)保留原社�；鹭�(cái)政專戶，市財(cái)政設(shè)立市級(jí)統(tǒng)籌基金財(cái)政專戶。市縣（區(qū)）財(cái)政按險(xiǎn)種分別建賬、分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)核算制度。具體實(shí)施按相關(guān)《實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。
（一）各縣（區(qū)）和市本級(jí)將城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老、職工醫(yī)療、居民醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)歷年滾存結(jié)余的基金，按本辦法規(guī)定的時(shí)間和程序全額上解市級(jí)統(tǒng)籌基金財(cái)政專戶。
（二）年度征繳基金，由各縣（區(qū)）和市本級(jí)財(cái)政專戶按季度上解市級(jí)統(tǒng)籌財(cái)政專戶。
（三）年度費(fèi)用支付，由各縣（區(qū)）按照預(yù)算上報(bào)需求，按月?lián)芨督o各縣（區(qū)）和市本級(jí)社保財(cái)政專戶。
（四）對(duì)完成并足額上解年度預(yù)算征繳任務(wù)基金的縣（區(qū)），其發(fā)生的支付缺口，由市級(jí)統(tǒng)籌基金據(jù)實(shí)彌補(bǔ)；未完成或未上解 5
年度預(yù)算征繳任務(wù)基金的縣（區(qū)），其發(fā)生的支付缺口，由同級(jí)政府彌補(bǔ)解決，已經(jīng)由市級(jí)統(tǒng)籌基金支付的，在下年度予以扣除。
第四章 統(tǒng)一經(jīng)辦流程
第十條 建立市級(jí)統(tǒng)籌后，市縣（區(qū)）社保部門按照本辦法及其相關(guān)實(shí)施細(xì)則，在全市范圍內(nèi)實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一流程、統(tǒng)一管理，建立全市統(tǒng)一的參保、繳費(fèi)、結(jié)算、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、考核、獎(jiǎng)懲等管理制度，建立統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)。
（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行全市統(tǒng)一定點(diǎn)管理。由市社會(huì)保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)審定各縣（區(qū)）上報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，確定全市統(tǒng)一管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并統(tǒng)一簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
（二）各縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按全市統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理服務(wù)工作；年度考核結(jié)算工作由市社會(huì)保險(xiǎn)局組織縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一進(jìn)行。
（三）工傷和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行全市統(tǒng)一定點(diǎn)管理，管理方式與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同。依據(jù)省級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門確定的工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)，由市社會(huì)保險(xiǎn)局與具有資格的工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具
配置機(jī)構(gòu)簽訂工傷康復(fù)服務(wù)協(xié)議和輔助器具配置服務(wù)協(xié)議。
（四）全市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店面向本市全體參保人員服務(wù)。參保人員看病就醫(yī)實(shí)行首診轉(zhuǎn)診制度，參保人員因病就醫(yī)應(yīng)首先到所在地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；因病情需要，并經(jīng)縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，可以在本市范圍內(nèi)跨縣（區(qū)）就醫(yī)。工傷職工就醫(yī)一般應(yīng)到協(xié)議醫(yī)院機(jī)構(gòu)就診。工傷職工因急診就醫(yī)可就近診療，待生命體征穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。工傷職工因傷情需要到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，須由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議，參保單位出具意見，并經(jīng)市、縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查同意方可。
（五）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，建立統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)核算，同時(shí)全市建立相應(yīng)的結(jié)算及費(fèi)用轉(zhuǎn)移支付辦法。參保人員在本市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括跨縣區(qū)）住院治療后與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算，參保人員出院后結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
（六）建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，工傷定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)協(xié)查制度，全市范圍內(nèi)異地就醫(yī)的參保病人、工傷人員，就醫(yī)地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以受參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托，對(duì)異地就醫(yī)人員進(jìn)行協(xié)查稽核，就醫(yī)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將協(xié)查情況真實(shí)準(zhǔn)確地通報(bào)
參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
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第十一條 工傷保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后發(fā)生工傷的職工符合領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件的，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。生育保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后用人單位已經(jīng)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇，職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。
第十二條 加快社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)行全市統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金征收，支付待遇，業(yè)務(wù)經(jīng)辦和管理。建立統(tǒng)一的業(yè)務(wù)賬、表、卡、冊，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)登記、征繳、個(gè)人賬戶、待遇審核、待遇支付、財(cái)務(wù)、稽核監(jiān)督等管理。
第五章 強(qiáng)化部門職責(zé)
第十三條 有關(guān)部門要認(rèn)真履行其工作職責(zé)，確保各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作不斷規(guī)范和完善。
（一）市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的組織實(shí)施工作；市社保局負(fù)責(zé)全市保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程的規(guī)范、基金的使用管理和對(duì)縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作；各縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照分級(jí)管理的原則，具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的參保登記、費(fèi)用結(jié)算和日常管理等工作。
各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門要密切配合、及時(shí)溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，注意新老制度的銜接，確
保各項(xiàng)保險(xiǎn)縣（區(qū)）統(tǒng)籌向市級(jí)統(tǒng)籌的平穩(wěn)過渡，保障參保職工的合法權(quán)益和待遇享受。
（二）地稅部門負(fù)責(zé)全市社�；鸬恼魇�，要加大保險(xiǎn)費(fèi)征收任務(wù)和清欠力度，做到應(yīng)收盡收，按時(shí)足額入庫。對(duì)社保基金征收情況進(jìn)行考核，完善社�；鹫魇辙k法。
（三）財(cái)政部門負(fù)責(zé)全市社保基金財(cái)政專戶的管理，及時(shí)調(diào)度資金，確保各項(xiàng)保險(xiǎn)金按時(shí)足額發(fā)放，保證市級(jí)統(tǒng)籌制度正常運(yùn)行。成立社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心，負(fù)責(zé)市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌工作。
（四）審計(jì)部門要對(duì)各縣（區(qū)）的社保基金歷年收支及結(jié)余情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，從而確保縣（區(qū)）社�；鹑~納入市級(jí)基金財(cái)政專戶。
（五）衛(wèi)生、民政等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)同做好各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。
（六）各級(jí)政府要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，要高度重視各項(xiàng)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，切實(shí)保障各縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦公場所，妥善處理好市級(jí)統(tǒng)籌與地方利益關(guān)系，努力完成省、市政府下達(dá)的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，積極創(chuàng)造條件，平衡推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌。
第十四條 按照整體推進(jìn)、整體實(shí)施的原則， 2011年11第六章 實(shí)施步驟
月1日全市全面實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老、職工醫(yī)療、居民醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。
（一）新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)暫不納入市級(jí)統(tǒng)籌，待試點(diǎn)工作全面完成后再納入市級(jí)統(tǒng)籌，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障等部門另行制定。
（二）本辦法未盡事項(xiàng)，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七章 附則
第十五條
（一）本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋
（二）本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施。
通化市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法2017-02-20 18:15 | #2樓
為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范管理，提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2017—2011年)的通知》(國發(fā)〔2017〕12號(hào))、《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳等部門關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)門診統(tǒng)籌的試點(diǎn)意見》(吉政辦發(fā)〔2017〕80號(hào))和《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳等部門關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌指導(dǎo)意見的通知》(吉政辦發(fā)〔2017〕81號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
一、目標(biāo)和原則
(一)任務(wù)目標(biāo)。
建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)節(jié)共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。
(二)基本原則。
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照“統(tǒng)一參保政策，統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一管理方式”的原則，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理，定額調(diào)劑。
二、統(tǒng)籌項(xiàng)目和范圍
(一)統(tǒng)籌項(xiàng)目。
市級(jí)統(tǒng)籌包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
(二)統(tǒng)籌范圍。
1.通化市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位，包括企業(yè)(各類企業(yè))、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工；無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員應(yīng)依照本辦法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
2.凡具有城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民應(yīng)依照本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
1.繳費(fèi)基數(shù)：開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的縣(市、區(qū))，用人單位以上年度全市在崗職工平均工資總額為繳費(fèi)基數(shù)；個(gè)人按上年度本人月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。
市本級(jí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，以單位職工上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)；個(gè)人按上年度本人月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。低于上年度在崗職工平均工資和無法認(rèn)定的，以上年度在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)；用人單位職工工資總額超過上年度在崗職工平均工資3倍以上部分不做繳費(fèi)基數(shù)。
2.繳費(fèi)費(fèi)率：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合模式，單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%，個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%；單建統(tǒng)籌的參保單位，單位繳費(fèi)費(fèi)率為4.2%；靈活就業(yè)人員參保，個(gè)人按上年度全市在崗職工平均工資的4.2%繳費(fèi)。
3.繳費(fèi)年限：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)為男滿30年、女滿25年。其中，實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限為視同繳費(fèi)年限。實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開始計(jì)算。參保人員實(shí)際累計(jì)繳費(fèi)年限最低為15年。達(dá)到國家規(guī)定退休年齡并在本單位辦理退休手續(xù)的參保人員，符合上述條件，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。累計(jì)繳費(fèi)年限不足和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)不滿15年的，按退休前一年繳費(fèi)基數(shù)的8%，分別由參保單位和個(gè)人一次性補(bǔ)足所差年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前，設(shè)有退養(yǎng)比的參保單位，原退養(yǎng)比繼續(xù)保留。市級(jí)統(tǒng)籌后辦理退休的參保人員按上述繳費(fèi)年限規(guī)定執(zhí)行。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，按規(guī)定應(yīng)參保而未參保的單位，在申辦參保時(shí)，按照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號(hào))的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
新參保單位繳費(fèi)后設(shè)立3個(gè)月住院待遇等待期，等待期內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付，等待期滿后方可享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
4.參保單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自接到催繳通知單后五日內(nèi)補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳次月起，按日加收萬分之五滯納金。滯納金并入醫(yī)�；�。
(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，成年人每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)280元，其中個(gè)人繳費(fèi)160元；學(xué)生和少年兒童，每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)140元，其中個(gè)人繳費(fèi)20元。
(三)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)。
1.參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)，由參保單位代收代繳，每年3月末前一次性繳納；靈活就業(yè)人員應(yīng)在每年第一季度前，由參保人員到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一次性繳納本年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和100元大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2.適時(shí)開展城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。按《吉林省人力資源和社會(huì)保障廳等部門關(guān)于印發(fā)2017年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策調(diào)整的通知》(吉人社聯(lián)字〔2017〕31號(hào))規(guī)定，城鎮(zhèn)居民按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)(不含在校學(xué)生和少年兒童)，由居民參保繳費(fèi)(續(xù)保)時(shí)一并繳納本年度大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
四、待遇支付水平
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受統(tǒng)賬結(jié)合或單建統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受住院、門診大病和社區(qū)門診統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 (二)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(1)個(gè)人賬戶劃入辦法。
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下辦法劃入個(gè)人賬戶：在職職工45周歲(含45周歲)以下按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.6%比例、45周歲以上按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.9%的比例劃入個(gè)人賬戶(均含個(gè)人繳納的2%)；退休人員按本人退休費(fèi)的3.2%劃入個(gè)人賬戶。
(2)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)。 ①起付標(biāo)準(zhǔn)：在社區(qū)級(jí)、縣(市、區(qū))級(jí)、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保職工，住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元、700元。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為900元。
②支付比例：在職職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元(含10000元)住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付75%；10001元以上至最高支付限額以內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付85%。退休人員統(tǒng)籌基金支付比例提高2個(gè)百分點(diǎn)；在社區(qū)級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
③乙類藥品、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目個(gè)人先自付10%；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高10%。
④患有特殊慢性疾病和部分慢性病門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，支付比例統(tǒng)一為80%。
⑤職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額是指在一個(gè)參保年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定實(shí)際支付額。最高支付限額為50000元。今后根據(jù)基金運(yùn)行情況和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r適當(dāng)調(diào)整。
2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(1)起付標(biāo)準(zhǔn)。
在社區(qū)級(jí)、縣(市、區(qū))級(jí)、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保居民，住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元、700元。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為900元。
參保學(xué)生和少年兒童的住院醫(yī)療費(fèi)，不分醫(yī)院級(jí)別起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；在校發(fā)生的意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)，不分醫(yī)院級(jí)別起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。
(2)支付比例。
參保居民住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付比例：在社區(qū)級(jí)、縣(市、區(qū))級(jí)、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元(含10000元)，統(tǒng)籌基金支付比例分別為65%、55%、45%；10001元以上至最高支付限額以內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、65%、55%。患有特殊慢性疾病的參保居民發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按社區(qū)級(jí)、縣(市、區(qū))級(jí)、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%、60%、50%。
參保學(xué)生和少年兒童住院醫(yī)療費(fèi)支付比例：在社區(qū)級(jí)、縣(市、區(qū))級(jí)、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元的，支付比例分別為80%、70%、60%；10001元以上至最高支付限額醫(yī)療費(fèi)用，支付比例分別為90%、80%、70%。患有特殊慢性疾病的參保學(xué)生發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按社區(qū)級(jí)、縣(市、區(qū))級(jí)、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%、75%、65%。
參保學(xué)生在校期間發(fā)生的意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金支付比例為75%。
(3)乙類藥品、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目個(gè)人先自付10%；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高10%。
(4)建立城鎮(zhèn)居民社區(qū)門診統(tǒng)籌。
統(tǒng)籌范圍：參保居民患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏病及綜合癥、精神分-裂癥、癲癇享受門診統(tǒng)籌待遇。
統(tǒng)籌方式：建立門診統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶。
籌資標(biāo)準(zhǔn)：每年按人均40元標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中提取。
支付標(biāo)準(zhǔn)：享受社區(qū)門診統(tǒng)籌待遇的參保居民，患有統(tǒng)籌范圍內(nèi)的慢性疾病在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按30%的比例支付。
醫(yī)療服務(wù)管理：將符合標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入居民社區(qū)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍，參保居民在定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持社會(huì)保障卡就醫(yī)。承擔(dān)社區(qū)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄為參保居民提供及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)。
(5)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額是指參保居民在一個(gè)醫(yī)療待遇期限內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)總額。最高支付限額為4.5萬元，參保學(xué)生和兒童為8萬元。參保學(xué)生在校期間發(fā)生的意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為5000元。享
受社區(qū)門診統(tǒng)籌待遇的參保居民，最高支付限額為3000元。
3.大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)。
(1)參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分，按85%比例支付，最高支付限額15萬元。
(2)適時(shí)開展城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)。參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，在一個(gè)醫(yī)療待遇期限內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)總額，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的部分，按80%比例支付，最高支付限額5.5萬元。
五、管理服務(wù)方式
(一)參保管理。
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、變更和注銷，按照《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》(勞動(dòng)保障部令第1號(hào))規(guī)定執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民參保按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系，可隨就業(yè)地點(diǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)；跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，按照《吉林省人力資源和社會(huì)保障廳等部門關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)(暫行)辦法的通知》(吉人社聯(lián)字〔2017〕57號(hào))規(guī)定執(zhí)行。
(二)基金管理。
1.建立調(diào)劑金管理使用制度。
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度(以下簡稱調(diào)劑金)。調(diào)劑金按市本級(jí)及各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳計(jì)劃的10%提取，每季度第1個(gè)月10日前，將所提取的上季度調(diào)劑金上繳到市財(cái)政局醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金專戶。
市本級(jí)及各縣(市、區(qū))統(tǒng)籌基金不足支付時(shí)，使用市級(jí)調(diào)劑金進(jìn)行調(diào)劑。堅(jiān)持“先繳后調(diào)，不繳不調(diào)，有限調(diào)劑”的原則。即完成年度征繳計(jì)劃并嚴(yán)格執(zhí)行待遇標(biāo)準(zhǔn)的市本級(jí)及各縣(市、區(qū))，當(dāng)年基金超支部分，先使用累計(jì)結(jié)余基金，用完后仍存在缺口的，使用調(diào)劑金最高限額不超過上繳調(diào)劑金的2倍。調(diào)劑后仍有缺口部分，由同級(jí)財(cái)政補(bǔ)足。對(duì)未完成年度征繳計(jì)劃或擴(kuò)大醫(yī)保待遇支付范圍，當(dāng)年基金超支部分，市級(jí)調(diào)劑金不予調(diào)劑。
2.完善基金的監(jiān)督內(nèi)控機(jī)制。
成立由市及各縣(市、區(qū))人社局、財(cái)政等相關(guān)部門組成的醫(yī)�；鸸芾斫M織，負(fù)責(zé)收支情況的監(jiān)督與管理，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和內(nèi)部控制制度，嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值和安全運(yùn)行。
3.建立防范欺詐的長效機(jī)制。
各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、日常檢查、突擊抽查與定期檢查等方式，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督和管理，建立考核評(píng)價(jià)制度；規(guī)范參保人員的就醫(yī)購藥行為，建立檢查處理機(jī)制，依法對(duì)違規(guī)違法行為進(jìn)行處理，形成長效、常態(tài)防欺詐機(jī)制。
(三)醫(yī)療服務(wù)管理。
1.“三個(gè)目錄”管理。
城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理按照全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》(簡稱“三個(gè)目錄”)規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2.“兩定”單位管理。
(1)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(簡稱“兩定”單位)的定點(diǎn)資格由市人力資源和社會(huì)保障行政部門統(tǒng)一確定，頒發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店資格證書。建立全市統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入退出競爭機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
(2)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)區(qū)域分布情況與取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，實(shí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，對(duì)“兩定”單位實(shí)行協(xié)議管理。
(3)對(duì)“兩定”單位違反協(xié)議規(guī)定的，按協(xié)議規(guī)定執(zhí)行。
3.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。
(1)參保人員可持社會(huì)保障卡，在全市范圍內(nèi)選擇任何一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)購藥。
(2)確定全市統(tǒng)一的各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。按“總量控制、定額結(jié)算、病種結(jié)算”等綜合結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。
(3)參保人員就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取。統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
(4)對(duì)異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，按《吉林省人力資源和社會(huì)保障廳、吉林省財(cái)政廳轉(zhuǎn)發(fā)人社部、財(cái)政部關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》(吉人社聯(lián)字〔2017〕50號(hào))規(guī)定執(zhí)行。
(四)經(jīng)辦管理。
1.實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系不變，市級(jí)負(fù)責(zé)對(duì)縣(市、區(qū))業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。
2.全市統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程。規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理制度，統(tǒng)一使用醫(yī)療保險(xiǎn)賬、表、卡，實(shí)現(xiàn)縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)全市聯(lián)網(wǎng)。實(shí)行統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)管理操作系統(tǒng)，醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一存放市人社局信息中心管理。
3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和監(jiān)督機(jī)制，加大監(jiān)督稽核力度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全。
六、有關(guān)要求
(一)組織領(lǐng)導(dǎo)。
各級(jí)政府要高度重視，充分認(rèn)識(shí)開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的重要性，要把這項(xiàng)工作做為推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的重點(diǎn)來抓，將這一工作列入重要工作日程，成立專門機(jī)構(gòu)組織實(shí)施，層層落實(shí)目標(biāo)責(zé)任制。
(二)部門職責(zé)。
成立由人社、財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生、民政、教育、殘聯(lián)等部門組成的醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。
1.人力資源和社會(huì)保障部門是市級(jí)統(tǒng)籌的主管部門，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理。
2.財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)調(diào)劑金的監(jiān)管，完善基金財(cái)政專戶管理，及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
3.審計(jì)部門要依法實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)，監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)營，并查處違規(guī)行為。
4.衛(wèi)生部門要加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。
5.民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)低保對(duì)象的身份確認(rèn)和證明提供，并組織參保及資助。
6.教育部門要督促高校、中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(技校)、特殊教育學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)組織在冊學(xué)生、在園幼兒參保。
7.殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人身份確認(rèn)和證明提供，統(tǒng)一組織城鎮(zhèn)殘疾人員參保。
(三)組織實(shí)施。
各縣(市、區(qū))政府、市政府有關(guān)部門要加大宣傳力度，周密安排，精心組織，積極推進(jìn)。市政府將基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，納入對(duì)各縣(市、區(qū))政府工作目標(biāo)責(zé)任制考核范圍，每年對(duì)基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核。對(duì)工作成績突出的給予表彰，因工作不力，影響基金收支平衡的要實(shí)行行政問責(zé)，確�；踞t(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌順利進(jìn)行。
本辦法自2011年1月1日起實(shí)施。
由市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局制定《通化市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》，并組織實(shí)施。
本辦法與原有關(guān)政策相抵觸的按本辦法執(zhí)行。
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