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關(guān)于新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌的實(shí)施辦法

第一章總則

關(guān)于新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌的實(shí)施辦法

第一條為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，增強(qiáng)農(nóng)村居民互助共濟(jì)意識(shí)，引導(dǎo)農(nóng)民適時(shí)、合理就醫(yī)，提高合作醫(yī)療基金的使用效率和效益，特制定本辦法。

第二條有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)縣合管委）批準(zhǔn)，可以實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌。實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，應(yīng)根據(jù)本辦法結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)縣合管委審批后實(shí)施。

第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行“縣級(jí)監(jiān)督指導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌管理”的管理體制。

第二章組織機(jī)構(gòu)

第四條鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管委）的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法）的實(shí)施和管理�？h農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)縣合管辦）對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

第五條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦設(shè)專(zhuān)職管-理-員2～3名。專(zhuān)職管-理-員從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工中擇優(yōu)考核聘用，報(bào)縣合管辦備案。

第六條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦主要職責(zé)

1、貫徹和落實(shí)上級(jí)有關(guān)合作醫(yī)療制度的方針、政策，組織宣傳、實(shí)施合作醫(yī)療制度及其有關(guān)規(guī)定和措施。

2、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查、報(bào)批。

3、按照《門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》的規(guī)定對(duì)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和參合人員的就醫(yī)行為實(shí)施監(jiān)督和管理。

4、負(fù)責(zé)合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償資金的審核和申請(qǐng)劃撥工作。

第三章基金分配

第七條門(mén)診統(tǒng)籌基金實(shí)行全縣統(tǒng)一管理，按參合人數(shù)每人每年13元分鄉(xiāng)鎮(zhèn)核算。

第八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，保障適度”的原則，確保基金安全。

第九條門(mén)診統(tǒng)籌基金分為門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，其中：門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償金占95%，用于參合農(nóng)民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償；風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金占5%，用于門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償出現(xiàn)透支后的補(bǔ)充。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金累計(jì)達(dá)到當(dāng)年門(mén)診統(tǒng)籌基金10%時(shí)，不再提取。

第十條動(dòng)用門(mén)診風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金時(shí)，必須報(bào)縣合管辦批準(zhǔn)。

第十一條門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核撥一次，每月20日至25日為上月的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償費(fèi)結(jié)算時(shí)間。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)建立門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償臺(tái)賬，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，嚴(yán)格審核合作醫(yī)療門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況，做到門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償?shù)怯洷怼⒑献麽t(yī)療證、處方、門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償臺(tái)賬四相符。

第十三條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立合作醫(yī)療門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償專(zhuān)賬。

第四章醫(yī)療補(bǔ)償

第十四條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民因病在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，按《門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》規(guī)定應(yīng)獲得門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償。

（一）補(bǔ)償范圍

門(mén)診補(bǔ)償范圍：1、治療費(fèi)：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、火罐；2、醫(yī)技檢查費(fèi)（限于衛(wèi)生院）：B超，心電圖、X線(xiàn)、化驗(yàn)等常規(guī)檢查費(fèi)；3、材料費(fèi)（一次性輸液器、注射器）；4、藥品費(fèi)（限于合作醫(yī)療目錄內(nèi)藥品）。

（二）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1、補(bǔ)償比例：參合農(nóng)民在門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)分別按20%給予補(bǔ)償。

2、封頂線(xiàn)：參合農(nóng)民每日次發(fā)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)補(bǔ)償封頂線(xiàn)均為6元。

（三）補(bǔ)償辦法

1、參合患者門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)，由接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)即直接補(bǔ)償，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員填寫(xiě)《合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚颊吆炞终J(rèn)可。

2、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月25日前將《合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷怼芳啊短幏健飞蠄?bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月28日前上報(bào)縣合管辦復(fù)審，通過(guò)復(fù)審后，縣合管辦按審核金額撥付至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦。

第十五條下列情況不屬于門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍：

1、在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

2、《合作醫(yī)療門(mén)診用藥目錄》之外的藥品費(fèi)用；

3、與疾病無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)用；

4、經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費(fèi)用；

5、《某某縣新型合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法》第二十二條不予報(bào)銷(xiāo)的范圍。

第五章服務(wù)提供

第十六條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦會(huì)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)參與合作醫(yī)療服務(wù)的村衛(wèi)生室進(jìn)行資格認(rèn)證，合格的發(fā)給“合作醫(yī)療定點(diǎn)衛(wèi)生室”證牌，并向社會(huì)公布。

第十七條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民憑《合作醫(yī)療證》在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第十八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦與合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)戶(hù)簽訂《合作醫(yī)療服務(wù)合同》，明確雙方權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。

第十九條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在接診合作醫(yī)療患者時(shí)，必須堅(jiān)持“先驗(yàn)證，后補(bǔ)償”的原則。

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第二十條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)規(guī)范要求，為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

第二十一條醫(yī)務(wù)人員要堅(jiān)持“因病施治，合理檢查、合理用藥”的原則，引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)。嚴(yán)禁開(kāi)“大處方”、做“套餐式”的檢查；抗生素聯(lián)合使用不得超過(guò)二個(gè)品種。

第二十二條村級(jí)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診參合患者，經(jīng)門(mén)診治療三天仍不能明確診斷者，應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

第二十三條對(duì)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，在參合年度中沒(méi)獲得住院和門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償?shù)膽?yīng)安排一次健康體檢。

第六章監(jiān)督管理

第二十四條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將《合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》、《合作醫(yī)療門(mén)診用藥目錄及價(jià)格》、《參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)》上墻公示，確保合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)墓_(kāi)、公平、公正。

第二十五條醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況實(shí)行公示制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償情況，各村衛(wèi)生室每月公示本村合作醫(yī)療門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償情況，接受群眾監(jiān)督。

第二十六條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、財(cái)政所每季度要對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌基金使用情況，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償情況進(jìn)行檢查，并向縣合管辦、縣衛(wèi)生局、縣財(cái)政局報(bào)告。

第二十七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督，采取有效措施，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均處方金額控制在30元內(nèi)，村衛(wèi)生室平均處方金額控制在26元內(nèi)。每季度統(tǒng)計(jì)分析一次，超額部分在基金撥付中扣除。

第二十八條建立舉報(bào)投訴制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦對(duì)外公布投訴電話(huà)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報(bào)箱。對(duì)投訴事項(xiàng)要及時(shí)予以調(diào)查、處理和回復(fù)。

第二十九條村衛(wèi)生室的藥品必須由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一管理。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室西藥的加成率不得超過(guò)15%；中成藥的加成率不得超過(guò)16%；中藥（草）的加成率不得超過(guò)30%。

合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《合作醫(yī)療門(mén)診用藥目錄》用藥。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目錄內(nèi)用藥費(fèi)用必須達(dá)到95%，村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須達(dá)到100%（急救藥品除外）。否則，每低一個(gè)百分點(diǎn)，將從撥款中扣減一個(gè)百分點(diǎn)，一月結(jié)賬一次。

第七章風(fēng)險(xiǎn)防范

第三十條門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償金出現(xiàn)透支時(shí)，用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金解決。若風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金支付完后仍有透支的，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)。參合農(nóng)民不承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)。

第八章獎(jiǎng) 罰

第三十一條在實(shí)施《門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》中，認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，積極工作并取得顯著成績(jī)的監(jiān)督管理人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管委應(yīng)給予一定的表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十二條合作醫(yī)療監(jiān)管人員有下列行為之一者，由縣合管委會(huì)同縣衛(wèi)生局責(zé)令其改正，并視其情節(jié)輕重，對(duì)直接責(zé)任人給予一定的行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰，必要時(shí)予以解聘。

（一）在補(bǔ)償工作中，因失職造成合作醫(yī)療基金損失的；

（二）弄虛作假、徇私舞弊，合伙套取合作醫(yī)療基金的；

（三）在監(jiān)督、調(diào)查、走訪(fǎng)、核實(shí)過(guò)程中，敷衍塞責(zé)，造成合作醫(yī)療基金損失的。

（四）擅自批準(zhǔn)不屬合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目，造成合作醫(yī)療基金損失的。

（五）其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第三十三條合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一者，由縣合管委會(huì)同縣衛(wèi)生局視其節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評(píng)、罰款、取消其定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格和執(zhí)業(yè)資格的處罰。

（一）將未參合人員的醫(yī)療費(fèi)列入?yún)⒑先藛T報(bào)銷(xiāo)的；

（二）肆意分解大處方，進(jìn)行分次報(bào)銷(xiāo)的；

（三）虛掛病例騙取合作醫(yī)療基金的；

（四）故意截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診導(dǎo)致不良后果的；

（五）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方便，代報(bào)騙取合作醫(yī)療基金的；

（六）違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，放寬補(bǔ)償政策標(biāo)準(zhǔn)的；

（七）《合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償?shù)怯洷怼泛汀昂献麽t(yī)療處方”等文書(shū)不按規(guī)定填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報(bào)困難的；

（八）其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第三十四條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民有下列行為之一者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用并暫停其享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇6個(gè)月。

（一）將本人新型合作醫(yī)療證件借給他人使用的；

（二）其它違反新型合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第九章附則

第三十五條本辦法適用于實(shí)行合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

第三十六條本辦法自二ＯＯ七年元月一日起實(shí)施。

第三十七條本辦法由縣合管辦負(fù)責(zé)解釋。

關(guān)于新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌的實(shí)施辦法(1)2017-02-20 18:51 | #2樓

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)醫(yī)所：

根據(jù)上級(jí)文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際情況，制定新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法如下：

一、門(mén)診統(tǒng)籌有關(guān)內(nèi)容及強(qiáng)調(diào)事看一次門(mén)診統(tǒng)籌病人新農(nóng)合付村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)5元，平均每人看門(mén)診統(tǒng)籌次數(shù)為2次。

強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)：

一是必須是真正看了病的才有一般診療費(fèi)。不能弄虛作假，否則追究責(zé)任。

二是必須通過(guò)電腦輸入和打印門(mén)診統(tǒng)籌審核表等有關(guān)數(shù)據(jù)信息，才符合實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌的條件。否則不付一般診療費(fèi)。三是門(mén)診統(tǒng)籌人數(shù)超過(guò)本村委會(huì)參合人數(shù)的，超過(guò)部分不付一般診療費(fèi)。門(mén)診統(tǒng)籌人次超過(guò)本村委會(huì)參合人員平均每人看兩次門(mén)診統(tǒng)籌的，超過(guò)部分不付一般診療費(fèi)。

二、門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償結(jié)算

1、村衛(wèi)生室登記造冊(cè)門(mén)診統(tǒng)籌明細(xì)表，村衛(wèi)生室1份，每

月上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農(nóng)醫(yī)所各一份。村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名。

2、村衛(wèi)生室每月向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農(nóng)醫(yī)所提供各一份“新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償結(jié)算單”。村衛(wèi)生室自留1份。此表農(nóng)醫(yī)所負(fù)責(zé)人（分管領(lǐng)導(dǎo)）和經(jīng)辦人簽字并蓋公章。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人（院長(zhǎng)）和經(jīng)辦人簽字并蓋公章。村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名。

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月填報(bào)“新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償匯總表（月表），農(nóng)醫(yī)局、農(nóng)醫(yī)所、衛(wèi)生院各1份，農(nóng)醫(yī)所負(fù)責(zé)”

人（分管領(lǐng)導(dǎo)）和經(jīng)辦人簽字并蓋公章，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人（院長(zhǎng)）和經(jīng)辦人簽字并蓋公章。此表用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月報(bào)農(nóng)醫(yī)局結(jié)村衛(wèi)生室?guī)�，農(nóng)醫(yī)局將門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償款匯至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯至村衛(wèi)生室。

三、加強(qiáng)監(jiān)管和審核工作

鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所加強(qiáng)村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌監(jiān)管工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌指導(dǎo)、審核、培訓(xùn)工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要對(duì)村衛(wèi)生室每月上報(bào)的門(mén)診統(tǒng)籌病人的處方、打印的門(mén)診統(tǒng)籌審核表、報(bào)表等資料進(jìn)行審核把關(guān)。

二O一二年十月二十六日

主題詞：新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法

臨澤鎮(zhèn)2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法2017-02-20 18:55 | #3樓

為進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）門(mén)診補(bǔ)償管理，充分發(fā)揮基金使用效率，積極引導(dǎo)參合農(nóng)民及時(shí)就近就醫(yī)。根據(jù)市政府辦公室關(guān)于印發(fā)《2017年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的通知》（郵政辦發(fā)[2017]55號(hào)）文件精神，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、基本原則：

（一）以收定支，保障適度。保障門(mén)診基本醫(yī)療，滿(mǎn)足參合患者常見(jiàn)病、多發(fā)病的門(mén)診醫(yī)療需求，做到以收定支，保障適度，收支平衡。

（二）合理定點(diǎn)，鄉(xiāng)村為主。以鎮(zhèn)、村兩級(jí)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)為主體，引導(dǎo)參合患者及時(shí)就近就醫(yī)。

（三）門(mén)診統(tǒng)籌，兼顧慢病。實(shí)施普通門(mén)診與一般特殊病種門(mén)診同步統(tǒng)籌的辦法。

（四）總額包干，統(tǒng)一管理。鎮(zhèn)、村定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額包干，超支或結(jié)余部分按半統(tǒng)籌滾存使用”的辦法。即：按市合管辦包干分配金額98.05萬(wàn)元進(jìn)行鎮(zhèn)村資金的合理支配。對(duì)參合患者實(shí)行“日限額、年限額”的補(bǔ)償方式，雙向控制門(mén)診費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

二、基金來(lái)源、用途、使用和管理

1、基金來(lái)源：門(mén)診統(tǒng)籌資金由市合管辦統(tǒng)一管理，以當(dāng)年度參合人口數(shù)為基數(shù)，按人均30元標(biāo)準(zhǔn)提取作為門(mén)診統(tǒng)籌基金，分為普通門(mén)診（含一般特殊病種）統(tǒng)籌基金、特殊門(mén)診統(tǒng)籌基金以及門(mén)診風(fēng)險(xiǎn)基金。

2、基金用途：普通門(mén)診統(tǒng)籌基金主要用于參合患者在市、鎮(zhèn)、村三級(jí)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償；特殊病種門(mén)診統(tǒng)籌基金主要用于符合門(mén)診特殊病種條件的參合患者所發(fā)生的費(fèi)用補(bǔ)償。

3、基金使用：(1)、補(bǔ)償比例按市政府文件執(zhí)行；（2）、參合人員跨鄉(xiāng)鎮(zhèn)、跨村發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，就診醫(yī)院應(yīng)給予補(bǔ)償。

4、基金撥付、管理：市合管辦按月?lián)芨陡鬣l(xiāng)鎮(zhèn)普通門(mén)診統(tǒng)籌資金，當(dāng)月超支資金在次月?lián)芨稌r(shí)相應(yīng)扣減，結(jié)余資金待年底統(tǒng)一結(jié)算；每月26-27日，各村衛(wèi)生站將《門(mén)診月補(bǔ)償情況匯總表》和《門(mén)診月補(bǔ)償明細(xì)表》上報(bào)鎮(zhèn)合管辦審核備查，做好日常資金的解繳工作。

三、費(fèi)用結(jié)算補(bǔ)償程序

（一）市級(jí)門(mén)診補(bǔ)償流程：

1、參合患者憑《合作醫(yī)療證》到市級(jí)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，收款繳費(fèi)時(shí)，收費(fèi)員先將“合作醫(yī)療證號(hào)”輸入“新農(nóng)合門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)”，選擇并確認(rèn)參合患者，結(jié)算補(bǔ)償同門(mén)診收費(fèi)同步進(jìn)行，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)算補(bǔ)償金額，在應(yīng)交款中直接減免，原始票據(jù)交由參合人員留存。

2、門(mén)診收費(fèi)處每日由計(jì)算機(jī)生成《門(mén)診日補(bǔ)償情況匯總表》，報(bào)送院財(cái)務(wù)科進(jìn)行核對(duì)。

3、院財(cái)務(wù)科每月25日將《門(mén)診月補(bǔ)償情況匯總表》和《門(mén)診月補(bǔ)償明細(xì)表》報(bào)市合管辦，經(jīng)審核后，辦理資金撥付手續(xù)。

（二）鄉(xiāng)級(jí)門(mén)診補(bǔ)償流程：

1、參合患者憑《合作醫(yī)療證》到鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，收款繳費(fèi)時(shí)，收費(fèi)員先將“合作醫(yī)療證號(hào)”輸入“新農(nóng)合門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)”，選擇并確認(rèn)參合患者，結(jié)算補(bǔ)償同門(mén)診收費(fèi)同步進(jìn)行，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)算補(bǔ)償金額，在應(yīng)交款中直接減免，原始票據(jù)交由參合人員留存。

2、門(mén)診收費(fèi)處每日由計(jì)算機(jī)生成《門(mén)診日補(bǔ)償情況匯總表》，報(bào)送院財(cái)務(wù)科進(jìn)行核對(duì)。

4、5月25號(hào)前發(fā)生的市、鄉(xiāng)兩級(jí)門(mén)診費(fèi)用，由各參合患者帶費(fèi)用票據(jù)、《合作醫(yī)療證》、身份證等材料到本鎮(zhèn)合管辦結(jié)算（5月26號(hào)開(kāi)始）。

（三）村級(jí)門(mén)診補(bǔ)償流程：

1、5月26日開(kāi)始,參合患者憑《合作醫(yī)療證》到村級(jí)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，工作人員在確認(rèn)參保后，核算、收費(fèi)，實(shí)行即時(shí)補(bǔ)償,費(fèi)用實(shí)行包干,按照鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥結(jié)構(gòu)及近三年的報(bào)銷(xiāo)情況,比例不超過(guò)業(yè)務(wù)收入的15%。

2、村級(jí)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)每日生成《門(mén)診日補(bǔ)償情況匯總表》，裝訂備查。

3、村級(jí)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)每月26-27日將《門(mén)診月補(bǔ)償情況匯總表》和《門(mén)診月補(bǔ)償明細(xì)表》上報(bào)鎮(zhèn)合管辦，審核備查。

4、5月26號(hào)前發(fā)生的村級(jí)門(mén)診費(fèi)用，按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由各參合患者帶費(fèi)用票據(jù)、《合作醫(yī)療證》、身份證等材料于當(dāng)年年底(具體時(shí)間另行通知)到村級(jí)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

四、門(mén)診費(fèi)用的補(bǔ)償比例、標(biāo)準(zhǔn)

（一）普通門(mén)診：

1、村級(jí)門(mén)診：（1）不設(shè)起付線(xiàn)；（2）補(bǔ)償比例:25%（僅補(bǔ)償江蘇省鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥目錄內(nèi)的藥品費(fèi)）；（3）每人日補(bǔ)償限額：20元（不足的按實(shí)補(bǔ)償，下同）；（4）每人年補(bǔ)償限額：150元（不足的按實(shí)補(bǔ)償，下同）。

2、鄉(xiāng)級(jí)門(mén)診：（1）不設(shè)起付線(xiàn)；（2）補(bǔ)償比例：25%；（3）每人累計(jì)日補(bǔ)償限額：20元；（4）每人累計(jì)年補(bǔ)償限額：150元。

3、市級(jí)門(mén)診：（1）不設(shè)起付線(xiàn)；（2）補(bǔ)償比例：20%；（3）每人累計(jì)日補(bǔ)償限額：20元；（4）每人累計(jì)年補(bǔ)償限額：200元。

（二）特殊門(mén)診：

分為一般特殊病種和重大特殊病種門(mén)診，其中，一般特殊病種按《高郵市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診特殊病種管理辦法》文件規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)一處理。重大特殊病種須經(jīng)市合管辦指定的市級(jí)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，方可按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)處理。

（三）標(biāo) 準(zhǔn)：按市合管辦門(mén)診包干分配金額98.05萬(wàn)元，結(jié)合本鎮(zhèn)合管辦近三年來(lái)的運(yùn)營(yíng)狀況，按村級(jí)藥品代購(gòu)400萬(wàn)元計(jì)，實(shí)行統(tǒng)籌管理、包干使用。

五、門(mén)診統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理

（一）各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一者，視其情節(jié)輕重，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)、責(zé)令限期整改、取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理；對(duì)相關(guān)工作人員取消其合作醫(yī)療處方權(quán)，并建議衛(wèi)生行政部門(mén)依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》予以處理。

1、給未參合人員進(jìn)行新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)模?/p>

2、給超日（年）限額補(bǔ)償?shù)膮⒑先藛T仍進(jìn)行新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)模?/p>

3、分解大處方，進(jìn)行分次補(bǔ)償?shù)模?/p>

4、將不屬于補(bǔ)償范圍的藥品或項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，造成新農(nóng)合基金損失的；

5、在補(bǔ)償工作中，因失職造成新農(nóng)合基金損失的；

6、弄虛作假、徇私舞弊，合伙套取、騙取新農(nóng)合基金的；

7、在監(jiān)督、回訪(fǎng)、調(diào)查、核實(shí)過(guò)程中，敷衍塞責(zé)，造成新農(nóng)合基金損失的；

8、未按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，造成參合人員損失的；

9、故意截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診造成不良后果的；

10、其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。

（二）參合人員有下列行為之一者，合管辦應(yīng)責(zé)令其退回已補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用，并取消其當(dāng)年度新農(nóng)合補(bǔ)償資格。

1、將本戶(hù)《合作醫(yī)療證》轉(zhuǎn)借給他人使用的；