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門診統(tǒng)籌補償方案
為保證我縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度順利實施，按照《河北省2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案基本框架》要求，根據(jù)2011年門診統(tǒng)籌運行數(shù)據(jù)，結(jié)合我縣實際，制定本方案。
一、組織領(lǐng)導(dǎo)
1、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦）在縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)《雄縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償方案》（以下簡稱門診統(tǒng)籌補償方案）的實行、管理和監(jiān)督。縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡稱合管中心）對鄉(xiāng)鎮(zhèn)實行統(tǒng)籌管理。
2、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦由各定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備專（兼）職管理人員2—3名。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生職工中擇優(yōu)選用專（兼）職管理人員，報合管中心備案。
3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦主要職責(zé)
（1）貫徹和落實上級有關(guān)合作醫(yī)療制度的方針、政策，組織宣傳、實施合作醫(yī)療制度及其有關(guān)規(guī)定和措施。
（2）負責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審核。
（3）負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和參合人員的就醫(yī)行為實施監(jiān)督和管理。
（4）負責(zé)合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償資金的審核和申請、發(fā)放工作。
二、基金籌集與分配
門診統(tǒng)籌基金按每參合農(nóng)村居民40元提取，實行全縣統(tǒng)一管理，根據(jù)所轄村參合農(nóng)村居民人數(shù)，將門診統(tǒng)籌補償資金指標 1
的90%分解到各村，剩余10%作為鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)門診補償金額指標。門診統(tǒng)籌各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持“以收定支、收支平衡，保障適度、超支自付”的原則，確�；鸢踩�。
三、補償標準
1、補償比例：參合農(nóng)村居民在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的費用分別按35%和40%給予補償。
2、日封頂線：參合農(nóng)村居民每日次發(fā)生的門診費用補償封頂線鄉(xiāng)級為10元，村級為8元。
3、年補償封頂線：參合農(nóng)村居民每年每人門診統(tǒng)籌補償封頂線為80元。
四、補償范圍
屬于省規(guī)定的補償范圍內(nèi)藥物和診療項目，且定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)醫(yī)政部門核準開展的診療項目。
五、不予補償范圍
（一）《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄（2017年11月版）》外的藥品費用；
（二）《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定》中規(guī)定的不予補償?shù)暮拖迌r補償?shù)捻椖浚?/p>
（三）在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)之外的醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
（四）與疾病無關(guān)的檢查費、藥品等門診費用；
（五）經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費用；
（六）新型合作醫(yī)療規(guī)定的不予補償?shù)姆秶?/p>
六、報免補償程序
（一）參合農(nóng)村居民持合作醫(yī)療證到門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診，實行專用復(fù)寫雙處方，所發(fā)生的門診費用，由接診定點醫(yī)療機構(gòu)按《門診統(tǒng)籌補償方案》即報，并由定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人 2
員填寫《雄縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼�，同時附帶第二聯(lián)處方及財政部門統(tǒng)一印制的門診收費收據(jù)，并履行患者簽字認可。
（二）鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)當月墊付的門診補償費用，25日前將《新型農(nóng)村合作醫(yī)療合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼芳疤幏健㈤T診收費票據(jù)上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核，審核匯總后于下月1日前上報縣合管中心復(fù)審。通過復(fù)審后，縣合管中心報縣財政局審批后下?lián)堋?/p>
（三）各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立門診統(tǒng)籌補償臺賬，實行計算機管理，嚴格審核合作醫(yī)療門診醫(yī)療費用補償情況，做到門診醫(yī)療補償?shù)怯洷�、合作醫(yī)療證、處方、收費收據(jù)“四相符”。
七、服務(wù)提供
（一） 門診統(tǒng)籌鄉(xiāng)村級定點醫(yī)療機構(gòu)的準入條件：鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定》執(zhí)行。村級定點醫(yī)療機構(gòu)必須具備以下條件：
1、具備《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
2、具備執(zhí)業(yè)資格，且配備熟悉微機操作人員，從業(yè)人員不少于2人。
3、房屋和設(shè)備基本符合衛(wèi)生部關(guān)于村衛(wèi)生室建設(shè)指導(dǎo)意見的要求。
4、具備信息化建設(shè)條件，安裝門診統(tǒng)籌收費補償管理系統(tǒng)，并與縣合管中心管理系統(tǒng)實時連接。
（5）認真執(zhí)行國家藥價政策，藥品采購、保管、使用等符合法定要求。
（二）凡具備村級定點醫(yī)療機構(gòu)資格的村級衛(wèi)生所（室）向鎮(zhèn)合管辦提出申請，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核同意后報衛(wèi)生局審批，合格的發(fā)給“雄縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)”證牌，
并向社會公布。
（三）合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)與縣合作醫(yī)療管理中心簽訂《合作醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，明確雙方權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。
（四）合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，在接診合作醫(yī)療患者時，必須堅持“先驗證，后補償”的原則。
（五）合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)規(guī)范要求，為患者提供醫(yī)療服務(wù)。
（六）各定點醫(yī)療機構(gòu)要努力控制次均門診費用，鄉(xiāng)級控制在40元以下，村級控制在25元以下，對于超過部分的補償金由定點醫(yī)療機構(gòu)自負（按月統(tǒng)計計算）。醫(yī)務(wù)人員要堅持“因病施治，合理檢查、合理用藥”的原則，嚴禁開“大處方”做“套餐式”的檢查；抗生素聯(lián)合使用不得超過二個品種。
（七）村級合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)接診參合患者，經(jīng)門診治療三天仍不能明確診斷者，應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。
八、監(jiān)督管理
（一）合作醫(yī)療鄉(xiāng)級、村級定點醫(yī)療機構(gòu)要將《合作醫(yī)療門診補償項目收費標準》、《合作醫(yī)療門診用藥目錄及價格》、《參合農(nóng)村居民的權(quán)利和義務(wù)》上墻公示，確保合作醫(yī)療補償?shù)墓_、公平、公正。
（二）醫(yī)療費用補償情況實行公示制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療門診費用補償情況，各村衛(wèi)生所（室）每月公示本村合作醫(yī)療門診費用補償情況，接受群眾監(jiān)督。
（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦定期要對村級門診統(tǒng)籌基金使用情況，各村級定點醫(yī)療機構(gòu)的合作醫(yī)療門診補償情況進行檢查，并報縣合管中心、縣衛(wèi)生局。
（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦要加強對村級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督，采取有效措施，控制醫(yī)療費用不合理增長。
（五） 建立舉報投訴制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦對外公布投訴電話，并在村級定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立舉報箱。對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。
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