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第一季度醫(yī)療質(zhì)控總結(jié)

一、醫(yī)療質(zhì)控信息

第一季度醫(yī)療質(zhì)控總結(jié)

1、年初制定了醫(yī)療質(zhì)控計(jì)劃與目標(biāo)，并下發(fā)到各科室。

2、重新調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及科室質(zhì)控小組人員。

3、 2月12日在十二樓會議室對全體住院醫(yī)師進(jìn)行了《病歷書寫基本規(guī)范》等內(nèi)容的培訓(xùn)。

4、3月30日召開了一季度醫(yī)療質(zhì)控例會，對本季度醫(yī)療質(zhì)控存在的問題及時(shí)反饋，提出了整改意見，同時(shí)對各科主任、質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)人員進(jìn)行了等級評審知識培訓(xùn)。

二、醫(yī)療質(zhì)控工作小結(jié)

（一）住院病歷質(zhì)控

第一季度質(zhì)控科共對3960份在院病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不合格病歷及質(zhì)量缺陷及時(shí)給與糾正，有效降低了不合格病歷的發(fā)生。同時(shí)做好終末病歷的質(zhì)控，1-3月份共對1839份出院病歷進(jìn)行了質(zhì)控。其中甲級病歷1817份，甲級病案率98.3%；乙級病歷22份，乙級病案率0.98%；無病等病歷。主要存在以下問題：

1、主訴書寫有缺陷，不能導(dǎo)出第一診斷。

2、入院記錄中基本信息填寫不全。

3、初步診斷、出院診斷書寫不全。

4、未按時(shí)完成上級醫(yī)師首次查房記錄。

5、日常病程未按時(shí)完成。

6、交接-班記錄未按時(shí)完成。

7、住院超30天缺階段小結(jié)。

8、異常輔助檢查結(jié)果未及時(shí)補(bǔ)充診斷。

9、體格檢查書寫不全。

10、手術(shù)分級不明確，個(gè)別病歷Ⅲ類手術(shù)無術(shù)前討論。

11、手術(shù)記錄、術(shù)后病程中手術(shù)部位書寫錯(cuò)誤。

12、死亡病歷討論未按時(shí)完成，且內(nèi)容空洞無分析。

13、現(xiàn)病史、既往史有缺陷。

14、個(gè)別病歷無出院小結(jié)，出院記錄中治療效果書寫欠妥當(dāng)。

15、錯(cuò)字別字較多。

16、其它科室收治的兒科患者應(yīng)按兒科病歷書寫要求書寫。

（二）門、急診工作

一季度共對門急診工作進(jìn)行了質(zhì)控，共抽查門診病歷87份，日誌39本及各種申請書、報(bào)告單568份進(jìn)行質(zhì)量檢查。存在問題如下：

1、處方診斷書寫不規(guī)范。

2、電子處方無醫(yī)生簽名。

3、診斷與開具的藥物不符。

4、審核發(fā)藥師及調(diào)配藥師無簽名。

5、個(gè)別申請單填寫項(xiàng)目不全，報(bào)告書寫欠規(guī)范。

6、多數(shù)門診病歷未書寫就診科室、病史記錄有缺陷。

7、門診日誌有空項(xiàng)，個(gè)別日誌記錄無關(guān)內(nèi)容。

（三）醫(yī)技科室

第一季第共抽查西藥處方883份，中藥處方594張，合格率分別為96.5%、97.2%。均達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)每月對門診西藥、中藥處方進(jìn)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)日督查，1——3月共調(diào)劑西藥處方9408張，合格處方9108張，合格率96.8%，中藥處方6760

張，合格處方6730張，合格率99.1%。一季度醫(yī)技科室督查結(jié)果如下：

（四）科室相關(guān)質(zhì)控工作檢查反饋

第一季度按照質(zhì)控工作計(jì)劃，我科堅(jiān)持每周、每月對科室質(zhì)控工作進(jìn)行督查檢查，現(xiàn)把存在問題反饋如下：

1、無科質(zhì)控方案或計(jì)劃。

2、無科室“三基”培訓(xùn)記錄及計(jì)劃。 3、相關(guān)資料不全。

4、交接-班記錄個(gè)別科室存在空白交接，無交接醫(yī)師簽名，甚至無資質(zhì)獨(dú)立執(zhí)業(yè)問題。

5、科室醫(yī)療安全會議未按時(shí)召開或流于形式。

6、核心制度落實(shí)較差（術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡討

論。）

7、科室一級質(zhì)控不到位。三、整改意見

各科室要以“二甲” 復(fù)審為契機(jī)，認(rèn)真對照評審標(biāo)準(zhǔn)，積極自查自糾，查漏補(bǔ)缺，做好科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作，落實(shí)好醫(yī)核心制度，全面提升我院醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，力爭“二甲”復(fù)審成功。

2011年婦產(chǎn)科第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)2017-03-28 21:08 | #2樓

一、勞動紀(jì)律：科室人員都能自覺遵守勞動紀(jì)律，無遲到、早退、曠工等現(xiàn)象發(fā)生。

二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：每月組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有登記，有簽到。

三、醫(yī)療文書：抽查20份病歷檢查無丙級病歷,無刮、檫、涂、改現(xiàn)象，甲級病案率達(dá)95%。

四、疑難危重病歷討論有登記，按月完成。

五、病區(qū)管理：患者對管床醫(yī)生知曉度為95%，病區(qū)環(huán)境整潔。醫(yī)護(hù)人員儀表端莊、規(guī)范。

六、護(hù)理方面：質(zhì)控記錄及時(shí)。護(hù)理工作差錯(cuò)、缺點(diǎn)、分析有登記。分級護(hù)理落實(shí)到位，急救藥品處于功能狀態(tài)。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有計(jì)劃、有材料、有學(xué)習(xí)考核內(nèi)容。

不足之處：

一、醫(yī)療文書：一般項(xiàng)目填寫不全，病案首頁有空項(xiàng)，如：身份證號碼、質(zhì)控醫(yī)生等有空項(xiàng)。歸檔順序不統(tǒng)一。上級醫(yī)師查房不夠完善，簽字不及時(shí)，主訴不夠精煉。輔助檢查存在沒有分析的現(xiàn)象且排列順序零亂。手術(shù)記錄簡單，術(shù)中情況記錄不細(xì)致；換藥病程無記錄；住院時(shí)間長的病人無階段小結(jié)。手術(shù)通知單不詳細(xì)，有內(nèi)科合并癥無注明。

二、用血管理：存在無主任簽字、無主任審批現(xiàn)象。

三、圍手術(shù)期管理：手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表手術(shù)醫(yī)師未簽字，四、麻-醉-藥品管理：有代簽名現(xiàn)象。

五、護(hù)理方面：標(biāo)本送檢不規(guī)范，送檢人未簽字。床頭卡填寫不全，護(hù)理病歷有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，母乳喂養(yǎng)宣傳力度不夠。

整改措施：

一、科主任加強(qiáng)科室管理，組織學(xué)習(xí)十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全意識。

二、進(jìn)一步完善與提高病歷文書質(zhì)量。

三、住院醫(yī)師加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)。

四、多與患者溝通，改善醫(yī)患關(guān)系。

五、門診加強(qiáng)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和門診病歷書寫制度的學(xué)習(xí)。

六、加強(qiáng)麻-醉-藥品、麻醉處方、計(jì)劃生育藥品及用血制度的管理。做到合理用藥，圍手術(shù)期管理認(rèn)真落實(shí)到位。

醫(yī)療質(zhì)量委員會

2011.3.25