2017檢驗(yàn)技士考試臨床血液學(xué)第八章節(jié)考點(diǎn)
導(dǎo)語(yǔ)：貧血(anemia)是指人體外周血紅細(xì)胞容量臧少，低于正常范圍下限的一種常見(jiàn)的臨床癥狀。由于紅細(xì)胞容量測(cè)定較復(fù)雜，臨床上常以血紅蛋白(Hb)濃度來(lái)代替。
第一節(jié) 概述
【定義】
溶血(hemolysis)是紅細(xì)胞遭到破壞，壽命縮短的過(guò)程。當(dāng)溶血超過(guò)骨髓的代償能力，引起的貧血即為溶血性貧血(hemolytic anemia，HA)。骨髓具有正常造血6～8倍的代償能力，溶血發(fā)生而骨髓能夠代償時(shí)，可無(wú)貧血，稱為溶血性疾病。
【HA的臨床分類(lèi)】
按發(fā)病機(jī)制，HA的臨床分類(lèi)如下：
(一)紅細(xì)胞自身異常所致的HA
1.紅細(xì)胞膜異常
(1)遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷，如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、遺傳性棘形細(xì)胞增多癥、遺傳性口形細(xì)胞增多癥等。
(2)獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂(GPI)錨連膜蛋白異常，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)。
2.遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏
(1)戊糖磷酸途徑酶缺陷，如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥等。
(2)無(wú)氧糖酵解途徑酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏癥等。
此外，核苷代謝酶系、氧化還原酶系等缺陷也可導(dǎo)致HA。
3.遺傳性珠蛋白生成障礙
(1)珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常不穩(wěn)定血紅蛋白病，血紅蛋白病S、D、E等。
(2)珠蛋白肽鏈數(shù)量異常地中海貧血。
4.血紅素異常
(1)先天性紅細(xì)胞卟啉代謝異常如紅細(xì)胞生成性血卟啉病，根據(jù)生成的卟啉種類(lèi)，又分為原卟啉型、尿卟啉型和糞卟啉型。
(2)鉛中毒影響血紅素合成可發(fā)生HA。
(二)紅細(xì)胞外部異常所致的HA
1.免疫性HA
(1)自身免疫性HA溫抗體型或冷抗體型(冷凝集素型、D—L抗體型);原發(fā)性或繼發(fā)性(如SLE、病毒或藥物等)。
(2)同種免疫性HA如血型不符的輸血反應(yīng)、新生兒HA等。
2.血管性HA
(1)微血管病性HA如血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒癥綜合征(TTP/HUS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIc)、敗血癥等。
(2)瓣膜病如鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄及人工心瓣膜、血管炎等。
(3)血管壁受到反復(fù)擠壓如行軍性血紅蛋白尿。
3.生物因素 蛇毒、瘧疾、黑熱病等。
4.理化因素 大面積燒傷、血漿中滲透壓改變和化學(xué)因素如苯肼、亞硝酸鹽類(lèi)等中毒，可因引起獲得性高鐵血紅蛋白血癥而溶血。
【臨床表現(xiàn)】
急性HA短期內(nèi)在血管內(nèi)大量溶血。起病急驟，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿、黃疸。嚴(yán)重者出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭和急性腎衰竭。慢性HA臨床表現(xiàn)有貧血、黃疸、脾大。長(zhǎng)期高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。慢性重度HA時(shí)，長(zhǎng)骨部分的黃髓可以變成紅髓。兒童時(shí)期骨髓都是紅髓，嚴(yán)重溶血時(shí)骨髓腔可以擴(kuò)大，X攝片示骨皮質(zhì)變薄，骨骼變形。髓外造血可致肝、脾大。
【HA發(fā)病機(jī)制與實(shí)驗(yàn)室檢查】
(一)紅細(xì)胞破壞、血紅蛋白降解
1.血管內(nèi)溶血 血型不合輸血、輸注低滲溶液或陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時(shí)，溶血主要在血管內(nèi)發(fā)生。受損的紅細(xì)胞發(fā)生溶血，釋放游離血紅蛋白形成血紅蛋白血癥。血紅蛋白有時(shí)可引起。腎小管阻塞、細(xì)胞壞死。游離血紅蛋白能與血液中的結(jié)合珠蛋白相結(jié)合。結(jié)合體分子量大，不能通過(guò)腎小球排出，由肝細(xì)胞從血中清除。未被結(jié)合的游離血紅蛋白能夠從腎小球?yàn)V出，形成血紅蛋白尿排出體外。部分血紅蛋白在近端腎小管被重吸收，在近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)分解為卟啉、鐵及珠蛋白。反復(fù)血管內(nèi)溶血時(shí)，鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素的形式沉積在上皮細(xì)胞內(nèi)。如近曲小管上皮細(xì)胞脫落隨尿排出，即形成含鐵血黃素尿。血管內(nèi)溶血過(guò)程的實(shí)驗(yàn)室檢查如下：
(1)血清游離血紅蛋白血管內(nèi)溶血時(shí)大于40mg/L。
(2)血清結(jié)合珠蛋白血管內(nèi)溶血時(shí)低于O.5g/L。溶血停止約3～4天后，結(jié)合珠蛋白才恢復(fù)原來(lái)水平。
(3)血紅蛋白尿尿常規(guī)示隱血陽(yáng)性，尿蛋白陽(yáng)性，紅細(xì)胞陰性。
(4)含鐵血黃素尿(Rotts試驗(yàn))：鏡檢經(jīng)鐵染色的尿沉渣，在脫落上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素。主要見(jiàn)于慢性血管內(nèi)溶血。
2.血管外溶血 見(jiàn)于遺傳性球形細(xì)胞增多癥和溫抗體自身免疫性HA等，起病緩慢。受損紅細(xì)胞主要在脾臟由單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬消化，釋出的血紅蛋白分解為珠蛋白和血紅素。珠蛋白被進(jìn)一步分解利用，血紅素則分解為鐵和卟啉。鐵可再利用，卟啉則分解為游離膽紅素，后者經(jīng)肝細(xì)胞攝取，與葡萄糖醛酸結(jié)合形成結(jié)合膽紅素從膽汁中排出。膽汁中結(jié)合膽紅素經(jīng)腸道細(xì)菌作用，被還原為糞膽原，大部分隨糞便排出。少量糞膽原又被腸道重吸收進(jìn)入血循環(huán)，重吸收的糞膽原多再次通過(guò)肝細(xì)胞重新隨膽汁排泄到腸腔中去，形成“糞膽原的腸肝循環(huán)”，小部分糞膽原通過(guò)腎隨尿排出，稱之為尿膽原。
巨幼細(xì)胞貧血、骨髓增生異常綜合征等因造血有缺陷，幼紅細(xì)胞在成熟前已在骨髓內(nèi)破壞，稱為無(wú)效性紅細(xì)胞生成(ineffective eryt。hropoiesis)或原位溶血，可伴有溶血性黃疸，是一種特殊的血管外溶血。
血管外溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查如下：
(1)血清膽紅素：溶血伴有的黃疸稱溶血性黃疸，以血清游離膽紅素增高為主，結(jié)合膽紅素少于總膽紅素的15%。黃疸的有無(wú)除取決于溶血程度外，還與肝處理膽紅素的能力有關(guān)，因此HA不一定都有黃疸。慢性HA由于長(zhǎng)期高膽紅素血癥導(dǎo)致肝功能損害，可合并肝細(xì)胞性黃疸。
(2)尿常規(guī)：尿膽原增多，呈強(qiáng)陽(yáng)性，而膽紅素陰性。
(3)24小時(shí)糞膽原和尿膽原：血管外溶血時(shí)糞膽原和尿膽原排出增多，前者每日排出量大于40～280mg，數(shù)量受腹瀉、便秘和抗生素等藥物的影響。后者每日排出量大于4mg，但慢性溶血患者尿膽原的量并不增多，僅在肝功能減退不能處理從腸道重吸收的糞膽原時(shí)才會(huì)增加。
(二)紅系代償性增生
循環(huán)紅細(xì)胞減少，可引起骨髓紅系代償性增生。此時(shí)外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞比例增加，可達(dá)O.05～O.20。血涂片檢查可見(jiàn)有核紅細(xì)胞，在嚴(yán)重溶血時(shí)尚可見(jiàn)到幼粒細(xì)胞。骨髓涂片檢查顯示骨髓增生，紅系比例增高，以中幼和晚幼紅細(xì)胞為主，粒紅比例可以倒置。部分紅細(xì)胞含有核碎片，如Howell-Jolly小體和Cabot環(huán)。
(三)紅細(xì)胞具有缺陷或壽命縮短
可通過(guò)針對(duì)各類(lèi)HA發(fā)病機(jī)制的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞的缺陷(詳見(jiàn)以后各節(jié))。紅細(xì)胞的壽命可以用放射性核素51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞的方法進(jìn)行測(cè)定。
【HA的診斷與鑒別診斷】
(一)診斷
1.詳細(xì)詢問(wèn)病史 了解有無(wú)引起HA的物理、機(jī)械、化學(xué)、感染和輸血等紅細(xì)胞外部因素。如有家族貧血史，則提示遺傳性HA的可能。
2.有急性或慢性HA的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有紅細(xì)胞破壞增多或血紅蛋白降解、紅系代償性增生和紅細(xì)胞缺陷壽命縮短三方面實(shí)驗(yàn)室檢查的依據(jù)并有貧血，此時(shí)即可診斷HA。
3.溶血主要發(fā)生在血管內(nèi)，提示異型輸血，PNH，陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿等HA的可能較大;溶血主要發(fā)生在血管外，提示自身免疫性HA，紅細(xì)胞膜，酶，血紅蛋白異常所致的HA機(jī)會(huì)較多。
4.抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn)) 陽(yáng)性者考慮溫抗體型自身免疫性HA，并進(jìn)一步確定原因。陰性者考慮①Coombs試驗(yàn)陰性的溫抗體型自身免疫性HA;②非自身免疫性的其他溶血性貧血。
(二)鑒別診斷
以下幾類(lèi)臨床表現(xiàn)易與HA混淆：①貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：如失血性、缺鐵性或巨幼細(xì)胞貧血的恢復(fù)早期;②非膽紅素尿性黃疸：如家族性非溶血性黃疸(Gilbert綜合征等);③幼粒幼紅細(xì)胞性貧血伴輕度網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：如骨髓轉(zhuǎn)移瘤等。以上情況雖類(lèi)似HA，但本質(zhì)不是溶血，缺乏實(shí)驗(yàn)室診斷溶血的三方面的證據(jù)，故容易鑒別。無(wú)效性紅細(xì)胞生成時(shí)兼有貧血及非膽紅素尿性黃疸，是一種特殊的血管外溶血，應(yīng)予注意。
第二節(jié) 遺傳性球形細(xì)胞增多癥
【病因和發(fā)病機(jī)制】
遺傳性球形細(xì)胞增多癥(hereditary spherocytosis)是一種紅細(xì)胞膜異常的遺傳性溶血性貧血(HA)。系常染色體顯性遺傳，有8號(hào)染色體短臂缺失�；颊呒t細(xì)胞膜骨架蛋白有異常，引起紅細(xì)胞膜通透性增加，鈉鹽被動(dòng)性流入細(xì)胞內(nèi)，凹盤(pán)形細(xì)胞增厚，表面積減少接近球形，變形能力減退。其膜上Ca2+一Mg2+-ATP酶受到抑制，鈣沉積在膜上，使膜的柔韌性降低。這類(lèi)球形細(xì)胞通過(guò)脾臟時(shí)極易發(fā)生溶血。
【臨床表現(xiàn)】
2/3為成年發(fā)病，貧血、黃疸和脾大為主要臨床表現(xiàn)，輕重程度不一。青少年者生長(zhǎng)遲緩并伴有巨脾。感染可加重臨床癥狀。常有膽囊結(jié)石(50%)，其次是踝以上腿部慢性潰瘍，常遷延不愈。此外尚有先天性畸形，如塔形頭、鞍狀鼻及多指(趾)等。
患者可并發(fā)再障危象(aplastic crisis)，常為短小病毒(parvovirus)感染或葉酸缺乏所引起�；颊弑憩F(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、嘔吐、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)全血細(xì)胞減少，一般持續(xù)10～14天。貧血加重時(shí)并不伴黃疸加深。
【診斷】
�、儆蠬A的臨床表現(xiàn)和血管外溶血為主的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)(見(jiàn)第一節(jié));②外周血涂片中胞體小、染色深、中央淡染區(qū)消失的球形細(xì)胞增多(10%以上);③Coombs實(shí)驗(yàn)陰性，滲透性脆性試驗(yàn)提示滲透性脆性增加。紅細(xì)胞的滲透性脆性與紅細(xì)胞的面積/體積的比值有關(guān)，球形紅細(xì)胞面積/體積的比值縮小，脆性增加，細(xì)胞在O.51%～O.72%的鹽水中就開(kāi)始溶血，在O.45%～O.36%時(shí)已完全溶血。紅細(xì)胞于37℃溫育24小時(shí)后再做滲透性脆性試驗(yàn)，有助于輕型病例的發(fā)現(xiàn)。據(jù)以上三點(diǎn)即可診斷。如伴有常染色體顯性遺傳的家族史，紅細(xì)胞膜蛋白電泳或基因檢查發(fā)現(xiàn)膜蛋白的缺陷，更有利于診斷。應(yīng)與化學(xué)中毒、燒傷、自身免疫性HA等引起的繼發(fā)性球形細(xì)胞增多相鑒別。
【治療】
脾切除對(duì)本病有顯著療效。術(shù)后球形細(xì)胞依然存在，但數(shù)天后黃疸及貧血即可改善。所以診斷一旦肯定，年齡在10歲以上，無(wú)手術(shù)禁忌證，即可考慮脾切除。溶血或貧血嚴(yán)重時(shí)應(yīng)加用葉酸，以防葉酸缺乏而加重貧血或誘發(fā)再障危象。貧血嚴(yán)重時(shí)需輸濃縮紅細(xì)胞。
第三節(jié) 紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥
葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(()6PI))缺乏系臨床上最多見(jiàn)的紅細(xì)胞內(nèi)戊糖磷酸途徑的遺傳性缺陷，紅細(xì)胞G6PI)缺乏癥指因G6PD缺乏所致的HA，全球患者估計(jì)2億人以上。土耳其東南部的猶太人發(fā)病率最高(58.2%)。國(guó)內(nèi)廣西某些地區(qū)(15.7%)、海南島黎族(13.7%)和云南省傣族多見(jiàn)，淮河以北較少見(jiàn)。
【發(fā)病機(jī)制】
突變基因位于X染色體(Xq28)，呈伴性不完全顯性遺傳，男多于女�；虺蕪�(fù)雜的多態(tài)性，可形成多種G6PD缺乏癥的變異型。
G6PD缺乏癥患者一旦受到氧化劑的作用，因G6PD的酶活性減低，還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)和還原型谷胱甘肽(GSH)等抗氧化損傷物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致高鐵血紅素和變性珠蛋白包涵體海因小體(Heinz body)生成。后者在光學(xué)顯微鏡下為1～2μm大小的折光小體，大多分布在紅細(xì)胞膜上。含有這種小體的紅細(xì)胞，極易被脾索阻滯而被單核巨噬細(xì)胞所吞噬。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
(一)高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)
患者血標(biāo)本加入美藍(lán)時(shí)，高鐵血紅蛋白還原低于正常值(75%)，嚴(yán)重者低于30%。本法簡(jiǎn)便，適用于過(guò)篩試驗(yàn)或群體普查。缺點(diǎn)是有假陽(yáng)性。
(二)紅細(xì)胞海因小體(Heinz body)生成試驗(yàn)
在所采血中加入乙酰苯肼，37℃溫育后再做甲基紫或煌焦油藍(lán)活體染色。G6PD缺乏的紅細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)海因小體，計(jì)數(shù)大于5%有診斷意義。
(三)葡萄糖6磷酸脫氫酶(G6PD)活性測(cè)定
最為可靠，是主要的診斷依據(jù)。溶血高峰期及恢復(fù)期，酶的活性可以正�；蚪咏�。通常在急性溶血后2～3個(gè)月后復(fù)測(cè)可以比較正確地反映患者的G6PD活性。
【臨床表現(xiàn)、診斷】
�、儆邪樾圆煌耆@性遺傳的家族史，自幼發(fā)病。②有HA的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)(見(jiàn)第一節(jié))，有G6PD活性缺乏的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。③抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，外周血涂片無(wú)異形紅細(xì)胞，溫育后紅細(xì)胞滲透性瞻性正常;無(wú)異常血紅蛋白病，可排除其他溶血性貧血的可能。具備以上三點(diǎn)即可診斷紅細(xì)胞G6PD缺乏癥。臨床類(lèi)型如下。
(一)蠶豆病(favism)
廣東、四川、廣西、湖南、江西等地農(nóng)村常見(jiàn)，機(jī)制不明。男多于女，成年人發(fā)病低于小兒，3歲以上兒童占70%左右。
1.發(fā)生于每年的3～5月間蠶豆成熟季節(jié)。40%的患者有家族史可查。
2.在食新鮮蠶豆后幾小時(shí)(最短2小時(shí))至幾天(一般1～2天，最長(zhǎng)15天)突然發(fā)作，呈現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(具體內(nèi)容見(jiàn)第一節(jié))。其嚴(yán)重程度與食蠶豆的量無(wú)關(guān)。從發(fā)病到尿隱血轉(zhuǎn)陰、溶血停止約7天，溶血呈自限性。
3.G6PD活性在正常水平的10%以下，海因小體是本類(lèi)溶血的特征。
(二)藥物誘發(fā)的HA
服藥(抗瘧藥如伯氨喹、撲瘧喹啉等、磺胺類(lèi)如磺胺甲嗯唑、柳氮磺吡啶等、解熱鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林、乙酰苯胺等、硝基呋喃類(lèi)如呋喃妥因、呋喃唑酮等、氨苯砜、維生素K、丙磺舒、對(duì)氨基水楊酸、奎尼丁、氯霉素等)或接觸樟腦丸后1～3天出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(見(jiàn)第一節(jié))，溶血貧血程度與酶缺陷程度及藥物劑量有關(guān)。溶血持續(xù)約7天，有自限性。20天后即使繼續(xù)用藥，溶血也有緩解趨勢(shì)。這是由于骨髓代償增生，大量新生紅細(xì)胞具有較強(qiáng)的`G6PD活性之故。G6PD缺乏的新生兒可發(fā)生HA，癥狀可因注射維生素K或接觸樟腦丸而加重，需與新生兒同種免疫性溶血鑒別。
【治療】
脫離可能誘發(fā)溶血的因素。如停止服用可疑的藥物和蠶豆，不要接觸樟腦丸，控制感染，注意糾正水電解質(zhì)酸堿失衡和腎功能不全等。輸紅細(xì)胞及使用糖皮質(zhì)激素可改善病情，慢性患者可使用葉酸。脾切除效果不佳�；急静〉男律鷥喊l(fā)生HA伴核黃疸，可換血，光療或注射。
第四節(jié) 血紅蛋白病
血紅蛋白是一種由血紅素和珠蛋白組成的結(jié)合蛋白。珠蛋白有兩種肽鏈，一種是a鏈，由141個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成;另一種是非a鏈(β、γ及δ鏈)，各有146個(gè)氨基酸殘基，各種肽鏈有固定的氨基酸排列順序。a鏈基因位于16號(hào)染色體，β、δ、γ鏈基因位于11號(hào)染色體。每一條肽鏈和一個(gè)血紅素連接，構(gòu)成一個(gè)血紅蛋白單體。人類(lèi)血紅蛋白由2對(duì)(4條)血紅蛋白單體聚合而成。正常人出生后有三種血紅蛋白：①血紅蛋白A(HbA)：為成人主要的血紅蛋白，占95%以上，由一對(duì)a鏈和一對(duì)β鏈組成(a2β2);②血紅蛋白A2(HbA2)：由一對(duì)a鏈和一對(duì)δ鏈組成(a2δ2)，占血紅蛋白的2%～3%;③胎兒血紅蛋白(HbF)：由一對(duì)a鏈和一對(duì)γ鏈組成(a2γ2)，出生6個(gè)月后含量?jī)H1%左右。
血紅蛋白病(hemoglobinopathy)是一組遺傳性溶血性貧血。分為珠蛋白肽鏈分子結(jié)構(gòu)異常和珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常(地中海貧血)兩大類(lèi)。
一、珠蛋白肽鏈分子結(jié)構(gòu)異常
珠蛋白肽鏈分子結(jié)構(gòu)異常多數(shù)不伴功能改變，以下幾種有臨床意義。
(一)鐮狀細(xì)胞貧血
因β珠蛋白鏈第6位谷氨酸被纈氨酸替代所致，又稱血紅蛋白S(HbS)病。本病主要見(jiàn)于黑人。HbS在缺氧情況下分子間相互作用，成為溶解度很低的螺旋形多聚體，使紅細(xì)胞扭曲成鐮狀細(xì)胞(鐮變)。這類(lèi)細(xì)胞變形性差，在微循環(huán)內(nèi)易被淤滯而破壞，發(fā)生HA�；颊叱錾�3～4個(gè)月即有黃疽、貧血及肝、脾大，發(fā)育較差。因鐮狀細(xì)胞阻塞微循環(huán)而引起的臟器功能障礙，可表現(xiàn)為腹痛、氣急、腎區(qū)痛和血尿。患者常因再障危象、貧血加重，并發(fā)感染而死亡。體外重亞硫酸鈉鐮變?cè)囼?yàn)時(shí)可見(jiàn)大量鐮狀紅細(xì)胞，有助于診斷。雜合子紅細(xì)胞內(nèi)HbS濃度較低，除在缺氧情況下一般不發(fā)生鐮變和貧血，臨床無(wú)癥狀或偶有血尿、脾梗死等表現(xiàn)。本病無(wú)特殊治療，宜預(yù)防感染和防止缺氧。溶血發(fā)作時(shí)可予供氧、補(bǔ)液和輸血等。
(二)不穩(wěn)定血紅蛋白病
約有120余種，但發(fā)病率低。不穩(wěn)定血紅蛋白的a或β珠蛋白肽鏈與血紅素緊密結(jié)合的氨基酸發(fā)生替代或缺失，使之易受氧化而丟失血紅素，結(jié)果珠蛋白鏈在細(xì)胞內(nèi)發(fā)生沉淀，形成海因小體。患者海因小體生成試驗(yàn)陽(yáng)性，異丙醇試驗(yàn)及熱變性試驗(yàn)陽(yáng)性。應(yīng)與紅細(xì)胞G6PI)缺乏癥及其他血紅蛋白病鑒別�？刂聘腥竞捅苊夥没前奉�(lèi)及其他氧化藥物，可防止病情加重。脾切除可使紅細(xì)胞壽命延長(zhǎng)，溶血減輕，但對(duì)重型患者可能無(wú)效。
(三)血紅蛋白M(HbM)病
HbM共發(fā)現(xiàn)5種，其中4種的a或β肽鏈中的近端或遠(yuǎn)端組氨酸由酪氨酸替代。本病的發(fā)病率很低，僅發(fā)現(xiàn)雜合子。患者可有發(fā)紺，高鐵血紅蛋白增高，但一般不超過(guò)30%。溶血多不明顯，紅細(xì)胞內(nèi)也不形成海因小體。有異常血紅蛋白吸收光譜。本癥須與獲得性高鐵血紅蛋白血癥及由NADH(還原型輔酶1)高鐵血紅蛋白還原酶缺乏引起的先天性高鐵血紅蛋白血癥相區(qū)別。患者不需治療。
(四)氧親和力異常的血紅蛋白病
珠蛋白異常影響血紅蛋白分子的四級(jí)結(jié)構(gòu)，氧親和力可比正常HbA增高4～6倍，氧解離曲線左移。重者可引起組織缺氧和代償性紅細(xì)胞增多癥。但白細(xì)胞和血小板均不增多，家族中有同樣疾病的患者，可與真性紅細(xì)胞增多癥相區(qū)別。
(五)其他
HbE病為我國(guó)最常見(jiàn)的異常血紅蛋白病，廣東及云南省多見(jiàn)。純合子僅有輕度HA，呈小細(xì)胞低色素性，靶形細(xì)胞可達(dá)25%～75%。
用限制性DNA斷多態(tài)性連鎖分析和PCR分析等對(duì)父母均患異常血紅蛋白病的胎兒作產(chǎn)前診斷，可防止嚴(yán)重的珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常的胎兒出生。
二、珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常(地中海貧血)
地中海貧血(thalassemia)亦譯為海洋性貧血，是血紅蛋白的珠蛋白肽鏈有一種或幾種的合成受到部分或完全抑制所引起的遺傳性HA。
(一)а地中海貧血
a珠蛋白基因缺失或缺陷，導(dǎo)致a珠蛋白鏈合成減少或缺乏，稱為a地中海貧血。主要分布在東南亞，特別是泰國(guó)以及意大利、希臘等地中海地區(qū)。我國(guó)廣西發(fā)病率為14.9%，廣東為4.1l%。
1.靜止型或標(biāo)準(zhǔn)型a地中海貧血 如果4個(gè)a基因僅缺失1個(gè)，表現(xiàn)為靜止型;如缺失2個(gè)則為標(biāo)準(zhǔn)型。新生兒期血紅蛋白電泳Hb Bart(譏)低于5%～15%，幾個(gè)月后消失�；颊邿o(wú)癥狀。經(jīng)煌焦油藍(lán)溫育后，少數(shù)紅細(xì)胞內(nèi)有血紅蛋白H包涵體。血紅蛋白電泳無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。
2.血紅蛋白H(HbH)病 4個(gè)a基因缺失3個(gè)則為血紅蛋白H(β4)病。新生兒期血紅蛋白電泳Hb Bart達(dá)25%，發(fā)育中Hb Bart為HbH替代。貧血輕到中度，伴肝脾大和黃疽，少數(shù)貧血可達(dá)重度。感染或服用氧化劑藥物后，貧血加重。紅細(xì)胞低色素性明顯，靶形細(xì)胞可見(jiàn)，多少不一。紅細(xì)胞滲透性脆性降低。溫育后煌焦油藍(lán)染色可見(jiàn)大量HbH包涵體。HbH在pH 8.6或8.8行血紅蛋白電泳時(shí)，向陽(yáng)極方向移動(dòng)，泳速快于HbA。
3.血紅蛋白Bart胎兒水腫綜合征 父母雙方均為a地中海貧血，胎兒4個(gè)a基因全部缺失。a鏈絕對(duì)缺乏，γ鏈自相聚合成HbBart(γ4)。臨床上表現(xiàn)為血紅蛋白Bart胎兒水腫綜合征，是。海洋性貧血中最嚴(yán)重的類(lèi)型。胎兒蒼白，全身水腫伴腹水，肝、脾顯著腫大;血紅蛋白電泳見(jiàn)Hb Bart占80%～100%，Hb Bart氧親和力高，致使組織嚴(yán)重缺氧，胎兒多在妊娠30～40周于宮內(nèi)死亡或產(chǎn)后數(shù)小時(shí)死亡。
(二)β地中海貧血
β珠蛋白基因缺陷導(dǎo)致β珠蛋白鏈合成減少或缺乏，稱為β地中海貧血。世界上至少有1.5億人攜帶一種β珠蛋白基因缺陷。多見(jiàn)于地中海區(qū)域、中東各國(guó)和東南亞。在我國(guó)β地中海貧血最多見(jiàn)于西南和華南一帶，其次為長(zhǎng)江以南各地，北方很少見(jiàn)。
β地中海貧血是常染色體顯性遺傳。如果父母雙方均為β地中海貧血雜合子，子女的1/4從雙親均遺傳到β地中海貧血基因，表現(xiàn)為純合子(重型)，2/4從父母一方遺傳到β地中海貧血基因，表現(xiàn)為雜合子(輕型)，另1/4正常。患者a鏈相對(duì)增多，未結(jié)合的a鏈自聚成不穩(wěn)定的。聚合體，在幼紅細(xì)胞內(nèi)沉淀，形成包涵體，引起膜的損害而致溶血。γ和δ鏈代償合成，致HbA2(a2δ2)和HbF(a 2γ2)增多，HbF的氧親和力高，將加重組織缺氧。
1.輕型 臨床可無(wú)癥狀或輕度貧血，偶有輕度脾大。血紅蛋白電泳HbA2大于3.5%(4%～8%)，HbF正常或輕度增加(小于5%)。父或母為口地中海貧血雜合子。
2.中間型 貧血中度，脾大�？梢�(jiàn)靶形細(xì)胞，紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性，HbF可達(dá)10%。少數(shù)有輕度骨骼改變，性發(fā)育延遲。
3.重型(Cooley貧血) 患兒出生后半年逐漸蒼白，貧血進(jìn)行性加重，有黃疸及肝、脾大。生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，骨質(zhì)疏松，甚至發(fā)生病理性骨折;額部隆起，鼻梁凹陷，眼距增寬，呈特殊面容。血紅蛋白低于60g/L，呈小細(xì)胞低色素性貧血。靶形細(xì)胞在10%～35%。骨髓紅系細(xì)胞極度增生，細(xì)胞外鐵及內(nèi)鐵增多。血紅蛋白電泳HbF高達(dá)30%～90%，HbA多低于40%甚至O%。紅細(xì)胞滲透性脆性明顯減低。X線檢查見(jiàn)顱骨板障增厚，皮質(zhì)變薄，骨小梁條紋清晰，似短發(fā)直立狀。父母雙方都有β地中海貧血。
地中海貧血是遺傳性疾病，除了根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行表型診斷外，基因診斷能在DNA水平，轉(zhuǎn)錄(mRNA)和轉(zhuǎn)錄后(蛋白)水平上對(duì)地中海貧血提出診斷意見(jiàn)。