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衛(wèi)生資格《外科學主治醫(yī)師》復習指導
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神經斷裂后的癥狀
神經斷裂后的癥狀有感覺障礙、運動障礙、血管運動系統(tǒng)的障礙、骨質疏松，關節(jié)囊和關節(jié)纖維化等。
一、感覺障礙
感覺神經的分布與鄰近神經支配區(qū)互相重迭，所以完全障礙范圍較小， 一旦同時損傷。范圍也擴大。感覺障礙時，痛覺、觸覺、溫度覺以及立體感覺同時受損。
二、運動障礙
神經損傷后其支配肌肉完全麻痹，肌肉發(fā)生萎縮變性，而且是進行性改變。
三、無汗
由于走行于周圍神經內的交感神經一并被切斷，汗腺功能立即喪失，局部逐漸變成干燥。它與感覺麻痹的范圍大致相同。
四、血管運動系統(tǒng)的障礙
走行于周圍神經中的交感神經對血管起著收縮作用，故它被切斷后喪失血管收縮作用，使末梢血管擴張、充血，皮溫升高，還有皮膚性狀發(fā)生變化，導致毛發(fā)異常，指甲變形等。
五、神經損傷可引起骨質疏松，關節(jié)囊和關節(jié)纖維化。
骨表面的標志
骨的表面由于肌腱、肌肉、韌帶的附著和牽拉，血管、神經通過等因素的影響，形成了各種形態(tài)的標志，有些標志可以從體表清楚的看到或摸到，成為臨床診斷和治療中判斷人體結構位置的重要根據(jù)。
一、骨面的突起：
由于肌腱或韌帶的牽拉，骨的表面生有程度不同的隆起，其中明顯突出于骨面的叫突;末端尖的叫棘;基底部較廣逐漸凸隆的叫隆起，其表面粗糙不平的叫粗隆或結節(jié)，有方向扭轉的粗隆叫轉子;長線形的高隆起叫嵴;低而粗澀的叫線。
二、骨面的凹陷：
由于與鄰位器官、結構相接觸或肌肉附著的影響而形成。大而淺的光滑凹面叫窩，略小的凹叫小窩或小凹;長的叫溝;淺的如手指的壓痕叫壓跡。
三、骨的腔洞：
由于容納某些結構或空氣，或由于某些結構穿行所形成。一般將較大的空間稱為腔、竇、房，小者叫小房;長的骨性通道叫管;腔或管的開口叫口或孔，邊緣不完整的孔叫裂孔。
四、骨端的標志：
骨端圓形的膨大叫頭或小頭，多為被覆著軟骨的關節(jié)面，頭下方較狹細處叫頸;橢圓形的膨大叫髁;髁的最突出部分叫上髁。
此外，較平滑的骨面叫面，是肌肉的附著處;骨的邊緣稱緣，緣的缺口或凹入都叫切跡，是血管、神經或肌腱的通過處。
急腹癥腹部檢查
一、望診
檢查時，腹部應充分暴露。注意腹式呼吸存在否，有無腹脹及腹部是否對稱，有無腸型及蠕動波。
腹膜炎病人常腹部膨隆，腹式呼吸減退或消失;幽門梗阻患者上腹部隆起，有時有明顯的從左向右的蠕動波，或有右向左逆蠕動波。
二、觸診
須先觸診不痛處，再查疼痛區(qū)，手法要輕柔，由周邊逐漸移向疼痛中心部位觸插，必要時要反復檢查。注意腹部有無壓痛、肌緊張及反跳痛，其范圍及程度;有無包塊及活動度。如胃十二指腸穿孔，腹肌緊張，呈“板狀”強直，明顯壓痛，反跳痛，以上腹部明顯。
三、叩診
包括移動性濁音，肝濁音界等，以及有無局限性隆起及異常濁音。內臟破裂出血病人腹部可有移動性濁音。肝濁音界消失或縮小見于空腔臟器穿孔。
四、聽診
有無氣過水音、腸鳴音亢進，減弱或消失。腸梗阻絞痛時，有高調甚至“金屬”樣“叮呤”腸鳴音，若腸梗阻持續(xù)時間較長或者發(fā)生腸壞死后，腸鳴音可消失或減弱，并應注意有無血管雜音。
五、肛門指檢
對急腹癥病人必須行肛門指檢。盆腔膿腫，直腸前壁或直腸膀胱凹飽滿，可感到邊界不清的腫塊有壓痛及波動感。腹痛并腹股溝區(qū)包塊，常提示為嵌頓性疝。
腹部有臘腸形腫塊，肛門指檢盆腔壓痛性腫塊及有粘液血便者常提示為腸套迭。
肌腱的滑動結構
肌腱的腱周組織、滑膜鞘、纖維鞘管或肌腱支持帶等組織，是保證肌腱滑動，發(fā)揮肌腱功能的重要結構，肌腱所在的部位不同，滑動結構也不一樣。
腱周組織是一種疏松網(wǎng)狀組織，其纖維細長而有彈性。如伸指肌腱及伸腕肌腱，除在腕背部的一段被有滑膜鞘以外，其余部位均圍繞以腱周組織。前臂屈側在橈、尺側滑囊近端的肌腱，在手掌內示、中指有時無名指的一段屈肌腱，均被有腱周組織。
肌腱滑膜鞘分臟層和壁層，臟層被蓋肌腱，壁層形成纖維鞘管的襯里，鞘內有滑液。使肌腱在其間滑動。在手指內滑膜形成腱系膜或腱紐。
纖維性鞘管如前所述，而肌腱支持帶多在關節(jié)部位纖維呈斜行交叉。稱十字支持帶。纖維呈橫行稱環(huán)狀支持帶。均起滑車作用，以增強屈指力量，腕橫韌帶起同樣作用。
距骨骨折
【分類】
1.距骨頸骨折，分為三型：
I型：距骨頸骨折，骨折線垂直，斷端無移位。
�、蛐停壕喙穷i移位，距下關節(jié)脫位。
�、笮停壕喙怯邗籽熬嘞玛P節(jié)脫位。
2.距骨體骨折：多由暴力直接沖擊所致，根據(jù)骨折類型可進一步分為：
(1)無移位的距骨體骨折。
(2)距骨體骨折伴移位。
(3)距骨體粉碎性骨折。
3.距骨頭骨折：常為粉碎性。
4.距骨后突骨折：多為小塊骨折。
5.距骨骨軟骨骨折：由扭轉或撞擊暴力造成，多為小片狀骨折。
【診斷】
足部腫脹、疼痛，足不能負重，X線片可見骨折和脫位情況。
【治療】
1.對無移位的骨折，可用小腿石膏固定。
2.骨折伴脫位，可先試行閉合復位、石膏外固定。若徒手復位不成功，可行跟骨牽引。
3.距骨體粉碎性骨折很難復位和取得滿意療效。早期可加壓包扎，石膏固定4周，然后根據(jù)不同情況選擇手術治療。
4.距骨骨軟骨片狀骨折：如骨折片小且無移位，可用小腿石膏固定;如骨折片大且有移位，可切除或復位以細克氏針固定。
5.距骨體缺血性壞死易形成骨關節(jié)炎，不能負重，可行足三關節(jié)或四關節(jié)融合術。
強直性脊柱炎
強直性脊柱炎是類風濕因子血清陰性的脊椎關節(jié)病，常見于青年男性(占90%以上)，男女發(fā)病比約在10～14，一般于15歲以后發(fā)病，20～40歲多見。
【診斷】
1.中青年男性患者。
2.腰背痛、發(fā)僵感超過3個月一并經休息不緩解。
3.頸、腰、骶髂關節(jié)活動明顯受限。
4.合并虹膜炎。
5.后期疼痛消失，但遺留不同程度的圓背強直畸形，髖關節(jié)也可發(fā)生強直，行走困難。病程長達10年。
6.X線檢查：骶髂關節(jié)處出現(xiàn)硬化，關節(jié)間隙模糊或消失。胸、腰椎體早期出現(xiàn)骨質疏松，以后骨增生，形成竹節(jié)樣改變。
7.類風濕因子多屬陰性。
【治療】
1.全身和藥物療法與類風濕關節(jié)炎相同。
2.早期深部X線照射治療，可減輕疼痛。
3.注意防止畸形發(fā)展。
4.活動期患者應睡硬板床、低枕、仰臥，以防止駝背形成。
5.手術治療：
(1)對晚期有嚴重駝背畸形者可行截骨矯形手術。
(2)雙側髖關節(jié)強直者可行人工全髖關節(jié)置換術。
骨腫瘤分類
1、骨軟骨瘤：在干骺端，包括正常骨及軟骨帽，X線片示比正常小，骨軟骨不能成像。
2、骨巨細胞瘤：骨骺膨脹性生長，骨質增長，呈肥皂泡樣，骨皮質變薄。
3.、骨肉瘤：常見的惡性腫瘤，見于年輕人骨骺生長最活躍的部位，即長管狀骨的干骺端，起源于分化不良的成骨細胞，早期轉移，幾乎都在肺。X線：Codmam三角，“日光放射”現(xiàn)象。治療：化療-手術-化療，常HD-MTX-CF方案，輔加順鉑，長春新堿，阿霉素等，有效率35-82%.
動脈瘤的診斷
1.常有動脈硬化、高血壓或創(chuàng)傷史。
2.患肢遠端有缺血癥狀，若瘤體較大，壓迫附近神經、靜脈，可出現(xiàn)肢體疼痛、麻木、靜脈曲張、腫脹。
3.沿動脈行徑有圓形或梭形腫塊，表現(xiàn)光滑，呈膨脹性搏動，可觸及細震顫，聞及收縮期吹風樣雜音。壓迫腫塊近端動脈，腫塊縮小、搏動、震顫、雜音消失。
4.X線攝片可有瘤壁鈣化影;多普勒超聲及動脈造影，可明確診斷。
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