- 相關(guān)推薦
2017心血管內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)
心血管系統(tǒng)擁有許多血管，這些血管將各種各樣的物質(zhì)運(yùn)送到身體的每一個(gè)細(xì)胞里。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家提供的2017心血管內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)，希望對(duì)大家復(fù)習(xí)有所幫助。
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最常見而重要的類型。本病主要累及大型及中型的肌彈力型動(dòng)脈，以冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及主動(dòng)脈為多見，常導(dǎo)致管腔閉塞或管壁破裂出血等嚴(yán)重后果。(左前降支是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位.) 動(dòng)脈粥樣硬化多見于40歲以上的男性和絕經(jīng)期后的女性。本病常伴有高血壓、高膽固醇血癥或糖尿病等。腦力勞動(dòng)者較多見，對(duì)人民健康危害甚大，為老年人主要病死原因之一。
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是全身動(dòng)脈粥樣硬化中最易受累的動(dòng)脈，同時(shí)也是引起心肌病變的最常見病因;另外冠狀動(dòng)脈痙攣也可以導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死，故二者統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。
急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死(ST段抬高或非ST段抬高)或心源性猝死，約占冠心病的50%以上。
一、主要危險(xiǎn)因素
動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠心病中最常見的類型，系由于多種因素綜合作用而產(chǎn)生。這些因素稱為危險(xiǎn)因素，包括
1.年齡：本病多見于40歲以上的中、老年人。
2.性別：本病男性多見，男女比例約為2:1，女性患者常在絕經(jīng)之后。
3.血脂異常：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或極低密度脂蛋白(VLDL)
4.血壓：本病60%～70%有高血壓，高血壓者較血壓正常者高4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病有關(guān)。
5.吸煙：吸煙者與被動(dòng)吸煙均明顯增加危險(xiǎn)性，且與吸煙數(shù)量成正比。
6.糖尿病與糖耐量異常：糖尿病者發(fā)病率較無糖尿病者高2倍。糖耐量減退者頗常見。
7.體重：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者(超重10%為輕，20%為中，30%為重度肥胖)易患本病。
8.職業(yè)：腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作。
9.飲食：常進(jìn)食較高熱量，含較多的動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鹽，易致血脂異常。
10.遺傳：家族中有在較年輕時(shí)患本病者，常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血癥易患本病。
11.性格：A型性格
其他危險(xiǎn)因素還有：高同型半胱氨酸血癥，胰島素抵抗，血中纖維蛋白原及一些凝血因子升高，病毒、衣原體感染等。
二、血脂紊亂的分類、診斷及治療
(一)血脂紊亂的分類人體內(nèi)血脂代謝不平衡，膽固醇和甘油三酯的進(jìn)入大于排出，就叫血脂代謝紊亂，即通常所說的高脂血癥或高血脂。
脂蛋白是由蛋白質(zhì)、膽固醇、甘油三酯和磷脂組成，含甘油三酯多者密度低，含甘油三酯少者密度高。根據(jù)脂蛋白密度大小的不同，依次分乳糜顆粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)，密度逐漸增加而顆粒逐漸變小。多數(shù)脂蛋白在肝和小腸中合成，在肝臟進(jìn)行分解代謝。CM和VLDL以甘油三酯為主，稱富含甘油三酯的脂蛋白。脂蛋白的蛋白部分稱為載脂蛋白，按載脂蛋白的成分分為ApoA、B、C、D、E，又可分各種亞型。
對(duì)于血脂代謝紊亂，除血清中膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白(LDL)異常升高外，高密度脂蛋白(HDL)的異常降低也是一種常見的表現(xiàn)，而且其危害較之前三種更嚴(yán)重，因而有人建議采用"脂質(zhì)異常血癥"來全面準(zhǔn)確地反映血脂代謝的紊亂狀態(tài)。只是由于"高血脂癥"這個(gè)稱謂使用時(shí)間長，簡明通俗，所以仍然被廣泛采用。
血脂代謝紊亂：主要就是指膽固醇和甘油三脂代謝的紊亂，當(dāng)然這些都與高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)的異常降低和升高有密切的聯(lián)系。
WHO修訂的分類系統(tǒng)，血脂紊亂可分為5型。
�、裥透咧鞍籽Y：家族性高乳糜微粒血癥(家族性高甘油三酯血癥)血漿中CM增加，主要是甘油三酯(TG)升高，而總膽固醇(TC)可正�；蜉p度增加，較為罕見。
�、騛型高脂蛋白血癥：僅LDL增加，TC升高，TG正常，臨床常見。
�、騜型高脂蛋白血癥：血漿中VLDL和LDL均增加，LDL-C>3.65mmol/L(130mg/dl)，TC和TG均升高，臨床常見。
�、笮透咧鞍籽Y又稱家族性異常β脂蛋白血癥，血漿中乳糜微粒殘粒和VLDL殘粒水平增加，TC和TG均明顯升高，很少見。
�、粜透咧鞍籽Y血漿中VLDL增加，血脂測定呈TG水平明顯增高，TC正�；蚱摺�
�、跣透咧鞍籽Y血漿中CM和VLDL水平均升高，血脂測定TC和TG均升高，但以TG升高為主。
簡易分型法將高脂血癥分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和混合型高脂血癥。
(二)診斷
1.2次以上血脂測定結(jié)果中任何1項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為血脂代謝異常：總膽固醇(TC)>5.72mmol/L(220mg/dL)，血清三酰甘油(甘油三酯，TG)>1.70mmol/L(150mg/dL)，血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.64mmol/L(140mg/dL)，血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<0.91mmol/L(35mg/dL)
2.血脂代謝紊亂分類，可分為高TC血癥，高TG血癥，混合型高脂血癥和低HDL-C血癥。
(三)檢查
1.血脂(包括TC，LDL-C，HDL-C，TG)，血糖，有條件者查載脂蛋白，如APOAI，APOAⅡ，APOB，LP(a)等。
2.有條件者作基因分析。
3.血管及心臟B型超聲檢查，胸片，必要時(shí)CT檢查，了解動(dòng)脈硬化情況。
4.臨床懷疑冠心病者應(yīng)作相應(yīng)檢查。
(四)治療
調(diào)脂治療的主要目的是預(yù)防冠心病，若對(duì)象為臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級(jí)預(yù)防，對(duì)象為已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者屬于二級(jí)預(yù)防。此外尚應(yīng)根據(jù)一級(jí)預(yù)防對(duì)象有無其他動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，按血脂水平進(jìn)行分層防治。動(dòng)脈硬化的其他危險(xiǎn)因素包括：①老年、男性或絕經(jīng)期女性;②高血壓;③吸煙;④糖尿病或糖耐量減低;⑤冠心病家族史。
1.調(diào)整飲食及改善生活方式
(1)控制攝入總熱量：原則上保持體重指數(shù)在20～25范圍內(nèi)，>27即為超重，應(yīng)減少總熱量的攝入。
(2)低脂飲食：總脂約占攝入總熱量的30%，蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的10%～20%，復(fù)雜的碳水化合物應(yīng)占50%～60%，每天進(jìn)食的膽固醇應(yīng)<300mg，嚴(yán)重高膽固醇血癥者應(yīng)<200mg，纖維素成分應(yīng)≥35g/d。
(3)改善生活方式：停服避孕藥，戒煙，避免過度飲酒，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，消除過度精神緊張。
2.藥物治療：經(jīng)調(diào)整飲食及改善生活方式3～6個(gè)月后，若血脂水平仍異常，應(yīng)根據(jù)血脂異常分類情況，合理選擇下列藥物進(jìn)行調(diào)脂治療。
(1)高TC血癥：首選Hmg-COA還原酶抑制劑(他汀類)，包括洛伐他汀(美降脂)10～80mg，1/晚，辛伐他汀(舒降脂)5～40mg，1/晚，普伐他汀(普拉固)10～40mg，1/晚，氟伐他汀(來適可)10～40mg，1/晚。此外，亦可選用國產(chǎn)降脂藥，如脂必妥、血脂康或絞股藍(lán)等。
(2)高TG血癥：經(jīng)非藥物治療不能使TG降至4.07mmol/L以下時(shí)，應(yīng)開始藥物治療，首選貝丁酸類，次選他汀類，用法用量同上。
(3)混合型高脂血癥：以TC和LDL-C增高為主者，首選他汀類，以TG增高為主則用貝丁酸類，如TC，LDL-C及TG均顯著升高，在單一藥物治療無效時(shí)，可聯(lián)合用藥。
(4)低HDL-C血癥：單純的低HDL-C血癥一般不需藥物治療，絕大多數(shù)合并高TC或高TG血癥，他汀類和貝丁酸類均可不同程度地升高HDL-C水平。
3.基因治療：對(duì)于家族性高膽固醇血癥病人，有條件時(shí)可進(jìn)行基因治療。
三、缺血性心臟病的分類(ISFC/WHO)
缺血性心臟病包括冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性和功能性改變，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。
(一)缺血性心臟病的分類
1.無癥狀性心肌缺血。
2.心絞痛。
3.心肌梗死。
4.缺血性心肌病。
5.猝死。
(二)急性冠脈綜合征
包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)。三者共同病理基礎(chǔ)均是不穩(wěn)定的粥樣斑塊，只是伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變(板塊內(nèi)出血纖維帽破裂血管痙攣)
四、心絞痛
(一)心絞痛的分類和發(fā)病機(jī)制
心絞痛以往有多種分型和命名，現(xiàn)已經(jīng)棄用。根據(jù)發(fā)作特點(diǎn)及機(jī)制，心絞痛分為穩(wěn)定型(勞力性)心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛(包括冠脈成形術(shù)后心絞痛、冠脈旁路術(shù)后心絞痛等，變異型心絞痛名稱保留)。
所謂穩(wěn)定型(勞力性)心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，心臟負(fù)荷增加而引起心肌急劇、暫時(shí)的缺血缺氧的綜合征。勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。
根據(jù)典型的發(fā)作癥狀和體征，含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡、冠心病危險(xiǎn)因素以及發(fā)作時(shí)的心電圖改變，并且除外其他原因的心絞痛后即可以建立診斷，并且應(yīng)系區(qū)分穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛。診斷困難時(shí)可以行冠狀動(dòng)脈造影。
(二)心絞痛的發(fā)病機(jī)制
冠脈血流不足，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧而產(chǎn)生心絞痛，胸痛性質(zhì)常為壓迫性或緊縮性，持續(xù)時(shí)間3～5分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級(jí)。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心神經(jīng)官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。
發(fā)病機(jī)制：當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛�；静∽�?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化造成的管腔狹窄。發(fā)病的誘因?yàn)樾募⊙醯墓┬枋テ胶�，即心肌�?duì)血液需要量暫時(shí)性增高造成供血不足，引起局部缺氧和代謝產(chǎn)物的潴留而導(dǎo)致疼痛。心肌氧耗量的多少由心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度和心率所決定，故常用“心率×收縮壓”作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo)。心肌的血液供應(yīng)如減低到尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，休息時(shí)可無癥狀。
引起心肌氧供需失衡的因素有：
A.心臟負(fù)荷突然增加，如勞累、激動(dòng)、左心衰竭等，使心肌張力增加(心臟容積增加、心室舒張末期壓力增高)、心肌收縮力增加(收縮壓增高、心室壓力曲線最大壓力隨時(shí)間變化率增加)和心率增快等而致心肌氧耗量增加;
B.當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣時(shí)、冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步減少;
C.在突然發(fā)生循環(huán)血流量減少的情況下(如休克、極度心動(dòng)過速等)，冠狀動(dòng)脈血流量突然降低;
D.嚴(yán)重貧血的病人，可因血液攜氧量不足等。在多數(shù)情況下，勞累誘發(fā)的心絞痛常在同一“心率×收縮壓”的水平上發(fā)生。在缺血缺氧的情況下，產(chǎn)生疼痛感覺的直接因素是心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)，或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺。這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域、即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是在左側(cè)，而多不在心臟部位。
不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生主要由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的繼發(fā)性病理改變，例如斑塊內(nèi)出血，纖維帽破裂，血小板的聚集與血栓形成，冠狀動(dòng)脈痙攣等，使心肌灌注減少，引起缺血性疼痛。
①勞累性心絞痛：勞累性心絞痛的特征是由運(yùn)動(dòng)或其它增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛�？裳杆傧�。
勞累性心絞痛可分為三類：
a 初發(fā)勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程在一個(gè)月之內(nèi)
b 穩(wěn)定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程穩(wěn)定1個(gè)月以上。
c 惡化型勞累性心絞痛：同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間逐漸加重
�、谧园l(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛的特征是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。未見酶變化。心電圖常出現(xiàn)某些暫時(shí)性的ST段壓低或T波改變。自發(fā)性心絞痛可單獨(dú)發(fā)生，或與勞累性心絞痛合并存在。自發(fā)性心絞痛患者的疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和疼痛程度可有不同的臨床表現(xiàn)。包括四種類型：
a.臥位型心絞痛：亦稱休息時(shí)心絞痛。指在休息時(shí)或熟睡時(shí)發(fā)生的心絞痛，其發(fā)作時(shí)間較長，癥狀也較重，發(fā)作與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)無明顯關(guān)系，常發(fā)生在半夜，偶爾在午睡或休息時(shí)發(fā)作。疼痛常劇烈難忍，病人煩躁不安，起床走動(dòng)。體征和心電圖變化均較穩(wěn)定型心絞痛明顯，硝酸甘油的療效不明顯，或僅能暫時(shí)緩解。本型心絞痛可由穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛發(fā)展而來，病情加重，預(yù)后甚差，可發(fā)展為急性心肌梗死或發(fā)生嚴(yán)重心律失常而死亡。其發(fā)生機(jī)理尚有爭論，可能與夜夢、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足;或平臥時(shí)靜脈回流增加，心臟工作量增加，需氧增加等有關(guān)。
b.變異型心絞痛：本型病人心絞痛的性質(zhì)與臥位型心絞痛相似，也常在夜間發(fā)作，與活動(dòng)無關(guān)，但發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)不同，且發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)暫時(shí)性的有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致，常稱為變異性心絞痛。而之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)中則ST段壓低(其它類型心絞痛則除aVR及V1外各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍壓低)。但冠狀動(dòng)脈造影正常的病人，也可由于該動(dòng)脈痙攣而引起本型心絞痛，冠狀動(dòng)脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體受到刺激有關(guān)，病人遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。心絞痛發(fā)作時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，aVL ST段稍壓低，V2V3V5V6 T波增高。心絞痛發(fā)作過后上述變化消失。首選藥物為鈣離子拮抗劑。
c.中間綜合征(亦稱急性冠狀動(dòng)脈功能不全)。指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時(shí)較長，達(dá)30min到1小時(shí)以上，發(fā)作常在休息時(shí)或睡眠中發(fā)生，但心電圖、放射性核素和血清學(xué)檢查無心肌梗死的表現(xiàn)。本型疼痛其性質(zhì)是介于心絞痛與心肌梗死之間，常是心肌梗死的前奏。
d.梗死后心絞痛：在急性心肌梗死后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。由于供血的冠狀動(dòng)脈阻塞，發(fā)生心肌梗死，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時(shí)有再發(fā)生梗死的可能。
(三)心絞痛臨床表現(xiàn)：
1.癥狀
心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：
部位：主要在胸骨體上中段后方，可波及心前區(qū)，手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部、牙齒，或后背部。
(2)性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、緊縮性、燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感。發(fā)作時(shí)，病人往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。
(3)誘因：體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克、排便等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不在一天或一陣勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。
(4)持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，在3～5min內(nèi)逐漸消失，偶有持續(xù)15～20分鐘�？梢苑磸�(fù)發(fā)作。
(5)緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。
2.體征
一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，暫時(shí)性心尖部收縮期雜音。
嚴(yán)重程度的分級(jí)：
心絞痛的嚴(yán)重程度分級(jí)是將勞力性心絞痛發(fā)作時(shí)的勞力量進(jìn)行分級(jí)。根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)，將心絞痛嚴(yán)重程度分為4級(jí)：
�、窦�(jí)：一般活動(dòng)不引起心絞痛發(fā)作，強(qiáng)度大、速度快、時(shí)間長的體力活動(dòng)時(shí)引起發(fā)作。
�、蚣�(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限制，在快步走、飯后、冷風(fēng)、緊張時(shí)更明顯。
�、蠹�(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，以一般速度平步行走1～2個(gè)街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。
�、艏�(jí)：所有活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也有發(fā)作。
輔助檢查：
(評(píng)價(jià)心功能的檢查方法有超聲心動(dòng)圖、放射性核素等，其中超聲心動(dòng)圖是最常見的檢查方法也是無創(chuàng)的心功能評(píng)價(jià)方法。)
(四)輔助檢查：
(1)心電圖檢查：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。
1)靜息心電圖：約半數(shù)病人在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常。
2)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：缺血ST多下移(ST段普遍下移>0.1mV)。典型可見T著冠(倒置T波較深,升支與將支對(duì)稱,稱為冠狀T波)
絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段缺血型壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，在平時(shí)有T波持續(xù)倒置的病人，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷?所謂“假性正�；�”或“偽改善”)。T波改變雖然對(duì)心肌缺血的特征性不如ST段，但如與平時(shí)心電圖有明顯差別，也有助于診斷。變異性心絞痛發(fā)作時(shí)伴ST段抬高。
3)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血。運(yùn)動(dòng)方式主要有分級(jí)運(yùn)動(dòng)平板或蹬車。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(從J點(diǎn)后0.06～0.08秒)持續(xù)2分鐘作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，室性心動(dòng)過速或血壓下降時(shí)，應(yīng)即停止運(yùn)動(dòng)。心肌梗死急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭，嚴(yán)重心律失�；蚣毙约膊≌呓鬟\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。
4)心電圖連續(xù)監(jiān)測：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)，可發(fā)現(xiàn)與癥狀及活動(dòng)有關(guān)的ST-T缺血型改變和各種心律失常。
(2)放射性核素檢查
1)201T1-心肌顯像或兼作負(fù)荷試驗(yàn)：休息時(shí)鉈顯像所示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。冠狀動(dòng)脈供血不足部位的心肌，則明顯的灌注缺損僅見于運(yùn)動(dòng)后，靜息心肌核素顯像可恢復(fù)正常，稱為“再分布”。
2)放射性核素心腔造影：可測定左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。
(3)選擇性冠狀動(dòng)脈造影
采用經(jīng)皮股(或肱)動(dòng)脈穿刺法，將心臟導(dǎo)管分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑，可以充分顯示冠脈病變血管支數(shù)、部位、狹窄程度、長度以及各種形態(tài)特征。狹窄≥50%具有病理意義;狹窄>70%～75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血液供應(yīng)。迄今，造影術(shù)是診斷冠心病最可靠的方法(金標(biāo)準(zhǔn))。
一般用TIMI試驗(yàn)提出的分級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度：①0級(jí)，無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流。②Ⅰ級(jí)，部分造影劑通過，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端不能完全充盈。③Ⅱ級(jí)，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢。④Ⅲ級(jí)，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動(dòng)脈相同。
(4)其它檢查：血液中心肌壞死標(biāo)志物未超過正常范圍。
(五)心絞痛的鑒別診斷
1.急性心肌梗死：疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，但程度更加劇烈，持續(xù)時(shí)間更長，伴心律失常，心力衰竭或休克，含服硝酸甘油不能緩解，心電圖有特異性改變與演變，心肌壞死標(biāo)識(shí)物增高。
2.其他疾病引起的心絞痛，嚴(yán)重的主動(dòng)脈辦狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等病，均可引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來進(jìn)行鑒別。
3.心臟神經(jīng)官能癥：胸痛為短暫(幾分鐘)的刺痛或持久(幾小時(shí))的隱痛。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，作輕度體力活動(dòng)反覺舒適。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常有其他神經(jīng)衰弱的癥狀。
4.肋間神經(jīng)痛。
5.不典型疼痛：還需與肌肉、骨、關(guān)節(jié)疾病、膽管和上消化道病變等相鑒別。
肌肉、骨、關(guān)節(jié)疾�。喝缧丶趽p、頸椎病、胸椎病、肩關(guān)節(jié)及周圍韌帶病變、肋軟骨炎等，可表現(xiàn)為類似心絞痛癥狀，但這些病變都有局部壓痛，疼痛常與某些姿勢及動(dòng)作有關(guān)，局部體檢可明確診斷。
膽管和上消化道病變：如食管裂孔疝、賁門痙攣、胃炎、消化性潰瘍、膽石癥、膽囊炎等。食管裂孔疝可發(fā)生于飽餐后、平臥位，坐起或行走疼痛可緩解。頭低腳高位鋇餐檢查可以明確診斷。
消化性潰瘍有與進(jìn)餐時(shí)間相關(guān)的規(guī)律性，且疼痛時(shí)間較長，堿性藥物可以緩解。
膽石癥及膽囊炎疼痛亦為發(fā)作性，疼痛時(shí)常輾轉(zhuǎn)不安，有局部壓痛及黃疸等表現(xiàn)，一般不易誤診。但要注意部分患者同時(shí)有膽管疾患和心絞痛，膽絞痛又可引起心絞痛的發(fā)作，必須仔細(xì)診斷。
【心血管內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)】相關(guān)文章：
主治醫(yī)師呼吸內(nèi)科學(xué)專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)09-27
呼吸內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)章節(jié)考點(diǎn)10-19
2017年腎內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師《專業(yè)知識(shí)》考點(diǎn)考題07-11
2017呼吸內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師《專業(yè)知識(shí)》考點(diǎn)練習(xí)題07-29
神經(jīng)內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試專業(yè)知識(shí)：腦梗死09-12
2024年腎內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試專業(yè)知識(shí)題03-26
呼吸內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師《專業(yè)知識(shí)》模擬試題08-18
心血管內(nèi)科學(xué)專業(yè)知識(shí)2017年最新考綱06-22