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統(tǒng)籌外負(fù)擔(dān)費(fèi)用處理協(xié)議書
甲方（用人單位全稱）：________________
法定代表人姓名：________________
乙方（退休人員姓名）：________________
經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，現(xiàn)就統(tǒng)籌外負(fù)擔(dān)費(fèi)用有關(guān)事項(xiàng)處理協(xié)議如下：
第一條：統(tǒng)籌外負(fù)擔(dān)費(fèi)用項(xiàng)目
第一項(xiàng)費(fèi)用名稱：_________
1.計(jì)算方式：此項(xiàng)費(fèi)用按每人每月_____元（人民幣）×____月計(jì)算，總金額為_____元（人民幣）。
2.支付形式：企業(yè)自行支付□ 退休人員本人自愿放棄□（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)支付方式后畫“√”）其他支付渠道請(qǐng)用文字說明________________。
3.支付方法：按月支付□ 一次性支付□（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)支付方式后畫“√”）其他支付方法請(qǐng)用文字說明________________。
（注：存在多項(xiàng)費(fèi)用項(xiàng)目時(shí)請(qǐng)按此樣式自行增加。）
第二條：雙方義務(wù)
(一)甲方義務(wù)：
1.甲方與乙方簽定本協(xié)議前，應(yīng)當(dāng)確保乙方就統(tǒng)籌外負(fù)擔(dān)費(fèi)用有關(guān)問題的知情權(quán)。
2.為保障乙方的合法權(quán)益，在乙方實(shí)行社會(huì)化管理前，
應(yīng)當(dāng)前置妥善解決涉及乙方的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)利益。
3.甲方不得以乙方實(shí)行社會(huì)化管理服務(wù)為由，擅自減少國(guó)家規(guī)定的相關(guān)待遇。
4.對(duì)乙方實(shí)行社會(huì)化管理服務(wù)后提出的涉及統(tǒng)籌外負(fù)擔(dān)費(fèi)用的各項(xiàng)訴求，由甲方承擔(dān)主體責(zé)任，全過程負(fù)責(zé)妥善處理。
5.甲方與乙方簽定本協(xié)議后，應(yīng)當(dāng)將其中一份原件裝入乙方人事檔案或參保檔案中。
(二)乙方義務(wù)：
1.乙方應(yīng)當(dāng)就統(tǒng)籌外負(fù)擔(dān)費(fèi)用有關(guān)問題的處理工作積極配合甲方。
2.乙方應(yīng)當(dāng)以本人自愿的原則與甲方簽定本協(xié)議。
3.乙方在簽定本協(xié)議前，應(yīng)當(dāng)知曉協(xié)議中約定的所有內(nèi)容。
4.乙方應(yīng)當(dāng)遵照本協(xié)議所約定之內(nèi)容，領(lǐng)取相關(guān)統(tǒng)籌外負(fù)擔(dān)費(fèi)用。
第三條：補(bǔ)充條款
本協(xié)議未盡事宜，雙方應(yīng)當(dāng)在協(xié)商后簽定補(bǔ)充條款。 補(bǔ)充條款內(nèi)容：_________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
第四條：其他事項(xiàng)
1.本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后立即生效。
2.本協(xié)議原件一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，一份裝訂入乙方人事檔案或參保檔案中。
甲方（法定代表人姓名）：_____________（加蓋單位公章）
乙方（退休人員姓名）：_____________
簽署日期：_____年_____月_____日
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