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年度第一季度病歷質(zhì)量評估總結(jié)
醫(yī)務(wù)科、病案科于3月6日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：
一、存在的主要問題
1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，中四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。
2、護(hù)理未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。
3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。
4、治療方案改變無病程記錄。
5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。
6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整現(xiàn)象。
二、整改意見
1、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力。
2、按規(guī)定及時(shí)書寫和打印病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。
5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯字、多字、少字等，避免糾紛。
6、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房
內(nèi)涵及責(zé)任感。
7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。
8、嚴(yán)格醫(yī)囑查對制。
病歷質(zhì)量考核
年度季度病歷質(zhì)量評估總結(jié)2017-03-28 16:04 | #2樓
醫(yī)教科、質(zhì)控科于1月4日對全院第三季度所有出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了全面的質(zhì)量控制檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：
一、存在的主要問題
1、多發(fā)傷、病危病人、缺病情告知談話記錄。
2、缺大小便常規(guī)，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。
3、會診記錄未單獨(dú)書寫。
4、上級醫(yī)師查房記錄過簡。
5、缺病情告知談話記錄。
6、輔助檢查發(fā)現(xiàn)其它科別陽性體征，沒有請會診。
7、中西醫(yī)鑒別診斷均欠妥。
8、上級醫(yī)師查房記錄，指導(dǎo)意見欠明確。
9、部份長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑缺上級醫(yī)師簽字。
10、上級醫(yī)師查房記錄無治療具體措施，內(nèi)容千篇一律，無療效分析，病程記錄的體查不完整，對治療無指導(dǎo)意義。
二、整改意見
1、加強(qiáng)會診制度的執(zhí)行力度；對各種異常檢查結(jié)果，須及時(shí)作出處理。
2、注意主訴與現(xiàn)病史須相符，發(fā)現(xiàn)新的疾病應(yīng)及時(shí)下補(bǔ)充診斷。
3、加強(qiáng)上級醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量。
4、科室內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，質(zhì)控員、質(zhì)控組應(yīng)認(rèn)真負(fù)起責(zé)來。
5、加強(qiáng)中醫(yī)辨證分析，注重細(xì)節(jié)，保持病歷的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性。
6、加強(qiáng)電子病歷的管理，除及時(shí)打印外，注意語言通順及標(biāo)點(diǎn)符號的準(zhǔn)確性，避免錯字、漏字、多字。
7、加強(qiáng)病程記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性，以防醫(yī)療隱患。
附:書寫年終總結(jié)黃金秘笈
年關(guān)將近，又到了鋪天蓋地寫總結(jié)的時(shí)候，為濟(jì)世救人，筆者特將訪遍名師學(xué)來的年終總結(jié)秘笈奉獻(xiàn)出來，希望能給各位同仁以啟迪。
要點(diǎn)一:篇幅要夠長
辛辛苦苦干了一年，業(yè)績?nèi)绾�，關(guān)鍵就看這“總結(jié)”的分量。如有字?jǐn)?shù)限制還好，可以照“封頂值”去寫。如果沒有字?jǐn)?shù)限制可就有點(diǎn)麻煩了，要留心打聽一下其它同級單位的篇幅有多長，如此有了參照物，才可“彈無虛發(fā)”。否則悶頭傻寫半天，洋洋灑灑15頁，殊不知人家寫了20頁，在氣勢上立馬矮了一截，豈不是前功盡棄?
要想做到篇幅長，除了下苦工夫狠寫一通外，還有一個(gè)捷徑可走——字大行稀。即把字號定位在“三號”以上，盡量拉大行間距，但不可太過，否則會給人一種“注水肉”的感覺。
要點(diǎn)二:套話不可少
如開頭必是“時(shí)光荏苒，2004年很快就要過去了，回首過去的一年，內(nèi)心不禁感慨萬千……”結(jié)尾必是“新的一年意味著新的起點(diǎn)新的機(jī)遇新的挑戰(zhàn)”、“決心再接再厲，更上一層樓”或是“一定努力打開一個(gè)工作新局面”。
中間贅述業(yè)績的段落中，不時(shí)要有“收到了很好的效果”、“受到了領(lǐng)導(dǎo)職工的好評和歡迎”、“邁上了一個(gè)新高度”、“又上了一個(gè)新臺階”等肯定性話語……
所謂“總結(jié)”，不僅要總結(jié)優(yōu)點(diǎn)，還要總結(jié)缺點(diǎn)，否則會給人一種華而不實(shí)的感覺，但只可輕描淡寫一帶而過。較為恰當(dāng)?shù)某煽儍?yōu)缺點(diǎn)篇幅比例是10:1，否則把自己批駁得一無是處，還能有飯碗嗎?
要點(diǎn)三:數(shù)據(jù)要直觀
如今是數(shù)字時(shí)代，故數(shù)據(jù)是多多益善，如“業(yè)務(wù)增長率”、“顧客投訴減少率”、“接待了多少來訪者”、“節(jié)約了多少開支”、“義務(wù)加班多少次”、“平均每天接電話多少個(gè)”、“平均每年有多少天在外出差”、“累計(jì)寫材料多少頁”等等。
但切記“數(shù)字是枯燥的”，應(yīng)該把數(shù)據(jù)做成折線圖、餅形圖、條形圖等種種直觀、可視的圖表。這樣做的好處有三:第一，成績一目了然，看著那高高聳立的圓柱、一嘯沖天的曲線，相信自己也感到非常得意;第二，對比強(qiáng)烈，做圖時(shí)拉一些對自己有利的歷史數(shù)據(jù)、平均數(shù)據(jù)、行業(yè)數(shù)據(jù)來墊背，紅花還得綠葉扶嘛!第三，紙面上，一個(gè)圖表至少相當(dāng)于千把字，你還用為字?jǐn)?shù)太少而發(fā)愁嗎?
要點(diǎn)四:用好序列號
序列號的最大好處是可以一句話拆成好幾句說，還能幾個(gè)字或半句當(dāng)一句，在紙面上大量留白，拉長篇幅的同時(shí)，使總結(jié)顯得很有條理。需要注意的是，一定要層層排序，嚴(yán)格按照隸屬關(guān)系，不要給領(lǐng)導(dǎo)留下思路不清晰的印象。
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