2017年衛(wèi)生資格婦產(chǎn)科主治醫(yī)師重點(diǎn)
婦產(chǎn)科學(xué)是專門研究婦女特有的生理和病理的一門學(xué)科，包括產(chǎn)科學(xué)和婦科學(xué)兩大部分。接下來(lái)應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家編輯整理了2017年衛(wèi)生資格婦產(chǎn)科主治醫(yī)師重點(diǎn)，希望對(duì)大家考試有所幫助。
子宮內(nèi)膜增生, 子宮內(nèi)膜癌前病變, 子宮內(nèi)膜癌
三者關(guān)系
子宮內(nèi)膜增生乃子宮內(nèi)膜收到雌激素刺激,且缺乏孕激素刺激,使其一直處于增殖期改變.
ISGP將其分為兩種:
1 無(wú)腺上皮細(xì)胞異型性,包括: 單純?cè)錾? 復(fù)合增生; 不會(huì)發(fā)展成內(nèi)膜癌
2 有異性性,即: 非典型增生(=EIN內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變); 4年內(nèi)會(huì)轉(zhuǎn)化為內(nèi)膜癌，與內(nèi)膜癌不同的是內(nèi)膜癌有間質(zhì)浸潤(rùn)而EIN沒有
i. 非典型增生分為輕度/中/重, 其中重度即原位癌
診斷
1 病史
i. 無(wú)排卵(缺乏孕激素作用,雌激素一直作用)
ii. 肥胖者(在脂肪內(nèi)儲(chǔ)存雌激素)
iii. 服藥物(如雌激素/TAM三苯氧胺)
2 癥狀:陰道不規(guī)則出血
3 體征:正常
4 輔檢:
i. 分段診斷性刮宮:按宮頸、宮體刮出物分別送病理，可診斷
ii. B超，子宮內(nèi)膜增厚
iii. 宮腔鏡
5 鑒別診斷
i. 子宮內(nèi)膜癌，有陰道不規(guī)則流血，但分段診刮可見除上皮細(xì)胞有異型性以外還有間質(zhì)浸潤(rùn)
ii. 子宮肌瘤，有不規(guī)則出血，但可以觸到包塊，做B超，宮腔鏡
iii. 子宮內(nèi)膜息肉，有不規(guī)則出血，分段診刮確診
子宮內(nèi)膜癌
1 雌激素依賴型 estrogen-dependent
i. 多發(fā)生在絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期婦女，病理類型常伴有子宮內(nèi)膜不典型增生，分期早，進(jìn)展慢，約占80%
2 非雌激素依賴型 estrogen-independent
i. 分化差，癌灶周圍是萎縮的子宮內(nèi)膜，常見于年老體瘦婦女，預(yù)后不良，如漿乳癌、透明細(xì)胞癌等
病理表現(xiàn)
1 彌漫型
2 局限型
3 病理類型：最多的是內(nèi)膜樣腺癌;腺鱗癌、透明細(xì)胞癌、槳乳癌惡性程度高。
轉(zhuǎn)移：主要靠淋巴轉(zhuǎn)移
診斷：
1 病史：50-69歲婦女
2 癥狀
i. 陰道出血，尤其是絕經(jīng)后陰道出血
ii. 陰道排液，可有膿血性白帶
iii. 疼痛
iv. 全身癥狀
3 輔助檢查
i. 分段診斷性刮宮，常用方法，準(zhǔn)確率高
ii. B超
iii. CA125升高
4 鑒別診斷
i. 老年性陰道炎：粘膜下可見散在出血點(diǎn)
ii. 宮頸癌：鑒別宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸，前者呈桶裝宮頸
iii. 圍絕經(jīng)期功血
iv. 子宮肉瘤、輸卵管癌、卵巢癌
5 治療
i. 手術(shù)，首選
非手術(shù)：放療、化療、抗雌激素治療
卵巢腫瘤
卵巢上皮腫瘤
1 概念：卵巢腫瘤類型很多，發(fā)生最多是上皮性腫瘤，其次是生殖細(xì)胞腫瘤。上皮性腫瘤分為良性(瘤)、惡性(癌)、交界性。
2 卵巢上皮癌病理類型
i. 漿液性囊腺癌(瘤)，最多。
ii. 粘液性囊腺癌(瘤)
iii. 內(nèi)膜樣癌(瘤)
iv. 透明細(xì)胞癌：囊性或?qū)嵭�，特點(diǎn)是可見透明細(xì)胞或鞋釘樣細(xì)胞，較易伴發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥。
3 良性上皮細(xì)胞瘤診斷：
i. 癥狀：腹脹、腫塊、月經(jīng)紊亂、陰道不規(guī)則流血、壓迫癥狀。
ii. 體征：腹部腫塊，可合并腹水
iii. 并發(fā)癥*
1. 卵巢蒂扭轉(zhuǎn)：卵巢其蒂即固有韌帶、輸卵管、漏斗韌帶、闊韌帶。蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)腫物缺血壞死，出現(xiàn)突然的一側(cè)下腹陣發(fā)性或持續(xù)劇痛，伴有惡心嘔吐。查體有壓痛、腹膜刺激征、張力大的腫塊。
處理：蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診應(yīng)盡快行剖腹術(shù)把腫瘤和扭轉(zhuǎn)的蒂一起切除，鉗夾前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn)以免栓子脫落。
2. 破裂
3. 感染
4. 梅格斯綜合癥
iv. 鑒別診斷：
1. 卵巢瘤樣病變：常見有濾泡囊腫、黃體囊腫、多囊卵巢、黃素囊腫。均以單側(cè)為多，壁薄，直徑很少大于5cm。黃素囊腫并發(fā)于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，血HCG陽(yáng)性。多囊卵巢直徑不大，常為雙側(cè)卵巢增大，多伴有閉經(jīng)。
2. 良惡性上皮腫瘤的鑒別
a) 良性多為單側(cè)，病程較長(zhǎng)，逐漸增大，表面光滑，多為囊性，活動(dòng)度好。
b) 惡性多為雙側(cè)，病程較短，增長(zhǎng)較快，表面不光滑呈結(jié)節(jié)狀，活動(dòng)度差或固定，常常于子宮直腸凹陷處觸及結(jié)節(jié)狀或乳頭狀物，晚期出現(xiàn)腹水及惡病質(zhì)。CA125為特異標(biāo)記物，CEA非特異，顆粒細(xì)胞瘤、泡膜細(xì)胞瘤可以產(chǎn)生雌激素，黃素化可產(chǎn)生睪酮。
4 治療：良性>5cm做手術(shù)，惡性再加化療。
卵巢性索間質(zhì)腫瘤ovarian sex cord tumor
1 概念：來(lái)源于原始性腺的性索及間質(zhì)組織，發(fā)生腫瘤后各保持原分化特性并具有其相應(yīng)的內(nèi)分泌特性
2 良性腫瘤
i. 泡膜細(xì)胞瘤theca cell tumor：最常見，可以分泌雌激素。
ii. 纖維瘤：出現(xiàn)梅格斯綜合癥，即合并胸水腹水，于手術(shù)后自行消失。
3 惡性腫瘤
i. 顆粒細(xì)胞瘤granulose cell tumor：低度惡性，可分泌雌激素。青春期者出現(xiàn)性早熟，生育期者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。
ii. 支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤sertoli-leydig cell tumor：睪丸母細(xì)胞瘤，最常見的男性化腫瘤。
iii. 兩性母細(xì)胞瘤gynadronlastoma：惡性程度不高，雄激素或雌激素分泌的`比例也不同，出現(xiàn)不同的男女性化癥狀。
卵巢生殖細(xì)胞腫瘤
1 病理類型
i. 良性：畸胎瘤，囊內(nèi)可見來(lái)自內(nèi)中外胚層分化成熟的各種組織。容易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)
ii. 惡性：無(wú)性細(xì)胞瘤，中等惡性，好發(fā)于青春期和生育期，中等大小，質(zhì)地硬，實(shí)性，包膜完整，有出血壞死囊性變，剖面色灰黃色。對(duì)放療敏感，預(yù)后較好。
iii. 內(nèi)胚竇瘤，也稱卵黃囊瘤，兒童年輕者居多，圓形，體積大，灰白色，質(zhì)地硬而脆，豆腐腦樣或膠凍樣。產(chǎn)AFP，與腫瘤生長(zhǎng)具有相關(guān)性。
滋養(yǎng)細(xì)胞疾病GTD gestational trophoblastic disease
概念：GTD是來(lái)源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞的程度、侵蝕組織的能力及有沒有絨毛結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。葡萄胎是良性疾病，
葡萄胎hydatiform mole
1 概念：是因?yàn)槿焉锖蠼q毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛間質(zhì)水腫形如葡萄。多數(shù)為完全性葡萄胎，惡變率較高;部分性葡萄胎則很少惡變。特點(diǎn)：recall that合體滋養(yǎng)細(xì)胞負(fù)責(zé)分泌hCG，故葡萄胎時(shí)hCG水平是高于正常壬辰的。
2 診斷
i. 病史：停經(jīng)
ii. 癥狀
1. 停經(jīng)后陰道流血，腹痛
2. 子宮增大變軟(由于絨毛水中宮腔積血所致)，但無(wú)胎動(dòng)。
3. 卵巢黃素化囊腫luteinizing cyst，hCG分泌過(guò)多導(dǎo)致雙側(cè)卵巢黃素化增大形成囊腫。葡萄胎被清除后自然消失，可以并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。
4. 妊娠嘔吐及妊高征，較正常壬辰劇烈
5. 甲亢，hCG所致
6. 咯血，但胸片無(wú)異常，為滋養(yǎng)細(xì)胞栓塞所致。
iii. 體檢：子宮增大，4-5月無(wú)胎動(dòng)。
iv. 輔檢
1. hCG測(cè)定：正常妊娠hCG 12周后逐漸下降，而mole的hcg則隨著妊娠增多
2. B超：6-7周以后仍然不見胎心搏動(dòng)、胎體、妊娠囊，只有落雪狀圖像。
v. 鑒別
1. 先兆流產(chǎn)：有停經(jīng)腹痛、陰道流血;但mole的子宮較正常大，查hcg及BUS可以確診。
2. 雙胎妊娠：子宮較大，hcg高;但無(wú)陰道流血，查BUS
3. 羊水過(guò)多：子宮增大;查hcg，BUS